7．8  经间期出血
    凡在两次月经之间，即细组之时，有周期性出血者，称为“经间期出血”。
    《女科准绳》引袁了凡说：“天地生物，必有细组之时，万物化生，必有乐育之时……凡妇人一月经行一度，必有一日细组之候，于一时晨间……此的候也……顺而施之则成胎矣。”
可见在明代以前，已认识月经周期中有一日是受孕的“的候”一细组期，即现今所称之“排
卵期”。关于这一时期的出血，前人虽无专论，但可参考月经先期、经漏、赤白带下等有关
文献。
    [病因病机]
    本病发生的病因病机，目前尚未完全明了，多数认为可能与体质因素有关。月经排净以
后，血海空虚，冲任衰少，经气逐渐蓄积，由空虚渐充盛。至两次月经之间，为由虚至盛之转折，阴精充实，功能加强，阳气内动而出现细组动情之期。若体内阴阳调节功能正常者，自可适应此种变化，无特殊证候。若肾阴不足，受此阳气之冲击，阴络易伤而血溢，出现少量阴道出血；或湿热内蕴，此际可使热与阳气动血，因而出血；又或宿有瘀血内留，此时亦可瘀为阳

动易出血。其主要机理，可以认为是由因组期元精充实，阳气内动，加以肾阴不足、湿热内蕴或瘀血内留等因素动血，便可引致阴道出血。
    1．肾阴虚  禀赋不足，或房劳多产伤肾，肾阴不足，精亏血损，于细组之时，阳气内动，
损伤阴络，冲任不固，因而出血。
    2．湿热  情怀不畅，肝郁气滞，克伐脾胃，不能化水谷之精微以生精血，反聚而成湿，湿邪下注，蕴而生热，细组之时，阳气内动，引动内热，热伤冲任，故出血。
    3．血瘀  体质不足，复因经产留瘀，瘀阻胞络，或因七情内伤，气滞冲任，久而成瘀，当地因组之时，阳气内动，动乎瘀血，损伤胞络，以致出血。
    [诊断要点]    
    凡在两次月经之间，细组乐育之时出血，持续二三天，血量少于正常月经量，并有周期性者；或伴有腰疫，少腹两侧或一侧作胀作痛，乳房作胀作痒，带下增多，质粘如蛋清者。此外，基础体温示低高温相交替时出血者，可作本病诊断依据。
    与月经先期的鉴别，月经先期多不在经间期，经量正常或量多；经间期出血，血量偏少，
基础体温在高温相之前出血。与月经过少的鉴别，月经过少周期尚正常；而经间期出血常在
月经周期的中间。与赤白带、经漏的鉴别，赤白带、经漏无周期；而经间期出血有周期性。一般通过详细问诊及测量基础体温，是可以区别的。
    [辨证论治]
    本病虽以肾阴虚证候为主，但仍然要根据形、气、色、脉以及出血的色、质进行分析。在治疗上，滋养肾阴虽为主法，亦要按照辨证结果，分别处理。
1.肾阴虚：
[主要证候]  经间期出血量少，或稍多，色红，无血块，腹不痛，头昏腰疫，夜寐不熟，便艰，尿黄。舌红，脉细弦略数。
    [证候分析]  肾阴亏损，在因媪之时，阳气内动，损伤阴络，冲任不固，因而出血。”但非因邪热煎迫，故血量不多；阴虚阳动，故色红。肾阴虚，故腰疫头晕难寐。阴液不足，故便难而尿黄。舌红，脉细弦略数，为肾阴虚损之征。
    [治法]  滋阴止血。    
    [方药]  两地汤(方见月经先期)合二至丸(方见经期延长)。
    方中生地、地骨皮滋阴清热；元参、麦冬补益肾阴；白芍养阴敛阴；阿胶滋阴养血，且有止血之功。《傅青主女科》谓此方：“只专补水，水既足而火自消矣。”女贞子、旱莲草，不仅有利于滋阴，且有利于控制出血。心肝郁火，上方加醋柴胡、黑栀子o
2．湿热    


    [主要证候]  经间期出血量少或多，色红质粘腻，无血块，或如赤白带、赤带，神．疲乏力，骨节疫楚，胸闷烦躁，纳食较差，小便短赤，平时带下亦多，质粘腻。舌苔黄白腻，根部稍厚，脉细弦。
    [证候分析]  湿热因阳气动而扰动血海，故经间期出血，量少色红；湿浊与血俱下则
质粘腻，或如赤带、赤白带；湿热互结，热重于湿者则出血量多，胸闷烦躁，小便短赤；湿重于热则神疲乏力，周身骨节疫楚，纳食较差，平时带多，质粘腻等。舌苔黄白腻，根部稍厚，脉细弦者，为湿热之征。    
    [治法]  清利湿热。
    [方药]  清肝止淋汤(《傅青主女科》)去阿胶、红枣，加小蓟、茯苓。
    当归  白芍  生地  丹皮  黄柏  牛膝  制香附  黑豆
    本方原治赤带，方中有阿胶、红枣，因纳食较差，苔腻，故去之。傅氏在本方后说；“此方但主补肝之血，全不利脾之湿者，以赤带之为病，火重而湿轻也。夫火之所以旺者，由于血之衰，补血即足以制火，且水与血合而成赤带之症，竟不能辨其是湿非湿，则湿亦化而为血矣，所以治血则湿亦除。方中白芍、当归、生地、黑豆补肾养血柔肝，丹皮清肝泻火，香附疏肝解郁，黄柏清热燥湿，小蓟清热止血，茯苓利水渗湿，牛膝引药下行。如在方中再加苡仁、苍术等更佳。
    3．血瘀
    [主要证候]  经间期出血量少或多，色紫黑或有血块，少腹两侧胀痛或刺痛，胸闷烦
躁。舌有紫点，脉细弦。    
    [证候分析]  血瘀阻滞胞络，因阳气动而血亦动；动则血海不宁，络脉损伤，故出血色
紫黑而有血块，且伴有少腹胀痛、刺痛之感觉；气滞不畅，故胸闷烦躁。舌有紫点，脉细
弦，为瘀血之象。
    [治法]  化瘀止血。
    [方药]  逐瘀止血汤(《傅青主女科》)。
    生地  大黄  赤芍  丹皮  归尾  枳壳．桃仁  龟板
    方中生地、归尾、赤芍养血活血，桃仁、大黄、丹皮活血祛瘀，枳壳行气散结，龟板养阴止血。全方有活血祛瘀，养阴止血的作用。
    [医案选]
    杨x x，女27岁，未婚，1刃3年4月初诊。
    两年来每于月经过后10天左右，阴道即见有少量出血，色褐，约持续4．5天始止。经期前错，色红，量多，间有小血块，经前小腹胀痛，月经前后，带多质稠，腰疫乏力，眠食俱差，舌红，苔黄薄腻，脉弦滑无力。证属肝热血虚，湿热下注。刻诊经期方过，头晕腰酸，带下量多，拟予清热利湿，养血平肝。
    处方：秦当归、杭白芍、女贞子、旱莲草各9g  桑寄生15g  白蒺藜、杭菊花（后下）各9g  车前子12g(包煎)  椿根白皮、瞿麦各15g  黄芩9g  粉甘草6g 3剂·，水煎服。
    另用蛇床子9g  川黄柏6g  淡吴萸3g  布包，泡水，坐浴，日二次。    ’
    二诊    (5月6日)   
    上方续服8剂，带下止，经向赤未见出血，腰膝乏力诸皆轻减。今晨月事来潮，量较多，并见腰疫腹坠，脉弦滑略数，再予养阴清热，凉血固经法。
    处方  秦当归15g  杭白芍9g  大生地15g  川芎片4。5g  粉丹皮9g  炒地榆15g  川茜草6g  刘寄奴9g  制香附6g  生侧柏9g  乌贼骨15g  条黄芩6g  陈阿胶9g（烊化冲服）3剂，水煎服。
    三诊    (5月20日)    
    上方服5剂，月经已止，此次经量较上次为少，用纸不足两包。舌红苔薄白，脉弦缓。
    嘱每日上午服加味逍遥丸一付，下午服二至丸20粒，七天后仍服一诊方5剂，并于下次经潮时服二诊方3至5剂。恪守此法调理四个月，经期、经量近常，经间未再出血。
    按  本例经期提前，量多，伴见头晕腰疫，证属肝经郁热，肝肾不足；经期前后带多质浓，舌苔黄腻，乃因湿热下注；月经中期，由于湿热蕴积，渍入血络，动血伤血，溢出脉外，故见经间出血。初诊月经方过，精血亏虚，肝木失养，故见头晕腰疫诸症，湿热下注，因而带下稠秽，治用归；芍、女贞、旱莲、寄生等补益肝肾，黄芩、菊花、蒺藜等清热平肝，使肝肾得以滋填，郁热得以清泻，则冲任调和血循经行。又兼车前、瞿麦、椿根皮等清利湿热，使脉道疏、槽，气血通畅，即无动经伤血之虞。(《哈荔田妇科医案医话选》)

