    
                           2·4  切    诊

    切诊分脉诊和按诊两部分，两者同是运用双手对病员体表进行触、摸、按压，从而获得重要辨证资料的一种诊察方法。脉诊是按脉搏；按诊是对病体的肌肤、手足、胸腹及其它部位的触摸按压。古代切诊原指脉诊，但按诊法古已有之，后世又有所发展，故切诊应包括脉诊和按诊两个部分。

2·4·1  脉    诊
    脉诊古有遍诊法、三部诊法和寸口诊法，后世则以寸口诊法为主，并从脉的位、数、形、势分为二十八种脉象，以察知身体内部的病变。诊脉，全靠医生手指灵敏的触觉来体验，因此,要准确地分别部位和脉象，除了熟习脉诊理论之外，还要多作实践练习，做到既有理论，又有技巧，才能掌握这——诊法。
    2·4·1·1  脉象形成的原理和脉诊的临床意义    ·
    (1)脉象形成的原理：心主血脉，心脏搏动把血液排人血管而形成脉搏。心脏的搏
动和血液在血管中的运行均由宗气所推动，《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚
里，……出于左乳下，其动应手(手，原作衣，根据《甲乙经》改)，脉宗气也。”此说明宗气有推动心脏搏动的功能，《灵枢·邪客篇》又说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉……。”既说明宗气所在部位，又指出了宗气还有推动血脉运行的重要作用。血液循行脉管之中，流布全身，环周不休，运行不息，除心脏的主导作用外，还必须有各脏器的协调配合：肺朝百脉，即是循行于全身的血脉，均汇聚于肺，且肺主气，通过肺气的敷布，血液才能布散全身；脾胃为气血生化之源，脾主统血，血液的循行，有赖脾气的统摄；肝藏血，主疏泄以调节循环血量；肾藏精，精化气，是人体阳气的根本，各脏腑组织功能活动的原动力，且精可以化生血，是生成血液的物质基础之一。故脉象的形成，是与脏腑气血密切相关的。
    (2)脉诊的临床意义：脉象的形成，既然和脏腑气血关系十分密切，那么，脏腑气血发
生病变，血脉运行受到影响，脉象就有变化，故通过诊察脉象，可以判断疾病的病位与推断疾病的预后。    
    ①判断疾病的病位、性质和邪正盛衰。疾病的表现尽管极其复杂，但从病位的浅深来
说，不在表便在里，而脉象的浮沉，常足以反映病位的浅深，脉浮，病位多在表；脉沉，病位多在里。疾病的性质可分寒证与热证，脉象的迟数，可反映疾病的性质，如迟脉多主寒证，数脉多主热证。在病变过程中，邪正斗争的消长，产生虚实的病理变化，而脉象的有力无力，能反映疾病的虚实证候。徐灵胎说：“虚实之要，莫逃于脉”。脉虚弱无力，是正气不足的虚证；脉实有力，是邪气亢盛的实证。    ’
    ②推断疾病的进退预后。脉诊对于推断疾病的进退预后，有一定的临床意义。如久病
脉见缓和，是胃气渐复，病退向愈之兆；久病气虚，虚劳，或失血，久泄而见洪脉，则多属邪盛正衰危候。外感热病，热势渐退，脉象出现缓和，是将愈之候；若脉急数，烦躁，则病进。又如战汗，汗出脉静，热退身凉，为病退向愈；若脉急疾，烦躁者则为病进危候。正如《景岳全书·脉神章》所说：“欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。察之之法，如今日尚和缓，明日更弦急，知邪气之愈进，邪愈进，则病愈甚矣。今日之弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至，则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也。此察邪正进退之法也”。
    必须指出，脉与病的关系十分复杂，在——般情况下，脉症是相应的，如周学海所说：“有是病即有是脉”。但也有脉症不相应的特殊情况，故有“舍症从脉”或“舍脉从症”之提法，临床运用，应四诊合参，才能得到正确的诊断。
2·4．1·2脉诊的部位
关于脉诊的部位，有遍诊法，三部诊法和寸口诊法三种。
(1)遍诊法：(即《素问》三部九候法)。切脉的部位有头、手、足三部，每部又各分天地
三而三之，合而为九，故称为三部九候法，其具体部位如下(图2·6)
    候十二经，以人迎，趺阳分候胃气。也有加上足少阴(太溪穴)，以候肾的。
    以上二种诊脉的部位，后世已少采用(只在危急的病证及两手无脉时，才诊察人迎，趺
阳，太溪，以确定胃肾之气的存绝)，自晋以来普遍选用的切脉部位是寸口。
    (3)寸口诊法：始见于《内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。寸口又称气口或脉口，其位置在腕后桡动脉所在部位。    
    诊脉独取寸口的理论根据：寸口脉为什么能够反映五脏六腑的病变?《素问·五脏别
论》说：“气口何以独为五脏主?曰：胃者水谷之海，六腑之大源也。五味人口，藏于胃以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《难经，一难》进一步说：“十二经中皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也?然：寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也。”《素问》与《难经》之论说明五脏相关、互相影响，反映于脉的道理。脉之源始于胃，输于脾，灌注于五脏六腑，经过五脏六腑的作用后从百脉又朝于肺，其间受脏腑病变的影响，能反映于寸口之脉上。
    寸口分寸关尺三部，《脉经》云：“从鱼际至高骨。却行一寸，其中名曰寸口，从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸，寸后尺前、名曰关。”即以高骨为标际(桡骨茎突)其稍为内方的部位为关，关前(腕端)为寸，关后(肘端)为尺，两手各有寸关尺三部，共六部脉。(图2·7)
    寸关尺三部可分浮中沉三候，这是寸口诊法的三部九候。《难经·十八难》说：“三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也”，这就和遍诊法的三部九候名同而实异。
    寸关尺分候脏腑；首见于《内经》，按照《素问·脉要精微论》所叙述的是：
    左寸：外以候心，内以候膻中。右寸：外以候肺，内以候胸中。
    左关：外以候肝，内以候膈。右关：外以候胃，内以候脾。
    后世对寸关尺分候脏腑，大致均以《内经》为依据而略有变更。如《难经》以小肠，大肠配心，肺，以右肾为命门；《脉经》以三焦配右尺；张景岳则以膀胱，大肠配左尺，以三焦命门，小肠配右尺；《医宗金鉴》则以左寸候心，膻中，右寸候肺，胸。左关候肝，胆，膈，右关候脾胃。两尺候两肾，左尺配小肠，膀胱，右尺配大肠，又以三部分候三焦。
    以上所举的几家学说，其分歧点在于大小肠和三焦，而主要的分候五脏的观点是一致
的。目前关于寸关尺分配脏腑，多以下列为准：
    左寸可候：心与膻中；    右寸可候：肺与胸中。
    左关可候：肝，胆与膈；  右关可候：脾与胃。
    左尺可候：肾与小腹；    右尺可候：肾与小腹。    ，
    这种分配方法是根据《内经》上竟上，下竟下为原则的，即是体现了上(寸脉)，以候上(身
躯上部)，下(尺脉)以候下(身躯下部)的原则。
    但必须指出，寸关尺分配脏腑，其所候的是五脏六腑之气，而不是脏腑之脉出于何部，
正如李时珍所说：“两手六部皆肺经之脉，特取此以候五脏六腑之气耳，非五脏六腑所居之
    此外，也有不分寸关尺，但分浮中沉，左诊心肝肾，右诊肺脾命门，以候各脏病的，这是因病情危急，而求其根本的‘种办法。诊老人，虚人，久病，产后等也可用此法。
    2·4．1·3  脉诊的方法和注意事项
    (1)时间：诊脉的时间最好是清晨，《素问·脉要精微论》指出：“诊法常以平旦，阴气未
动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”因为清晨时间病人不受饮食、活动等各种因素的影响，体内外环境都比较安静，气血经脉处于少受干扰的状态，故容易鉴别病脉。但也不是说其它时间就不能诊脉，汪机认为：“若遇有病，则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”总的来说，诊脉时要求有一个安静的内外环境。诊脉之前，先让病人休息片刻，使气血平静，诊室也要保持安静，以避免外界环境的影响和病人情绪的波动，并且有利于医生体会脉象。在特殊情况下应随时随地诊察病人，又不必拘泥于这些条
件。
    (2)体位：要让病人取坐位或正卧位，手臂放平和心脏近于同一水平，直腕，手心向上，
并在腕关节背垫上布枕，以便于切脉。不正确的体位，会影响局部气血的运行而影响脉象。
    (3)指法：医生和病人侧向坐，用左手按诊病人的右手，用右手按诊病人的左手。诊脉
下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按
关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，用指腹感觉较为灵敏。布指的疏密要和病人的身长相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。部位取准之后，三指平布同时用力按脉，称为总按。为了重点地体会某一部脉象，电町用一指单按其中一部脉象，如诊寸脉时，微微提起中指和无名指；诊关脉则微提食指和无名指；诊尺脉，则微提食指和中指，临床上总按、单按常配合使用。
    诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关
尺，且易哭闹，不合作。    ·
    (4)举按寻：这是诊脉时运用指力的轻重和挪移，以探索脉象的一种手法。
    滑伯亡：《诊家枢要》说：“持脉之要有三：H举、按、寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻f候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉伏于肉下者，阴也，脏也，亦肝肾之应也。不轻不重，中而取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，冲和之应，脾胃之候也。若浮中沉之不见，则委曲求之，若隐若见，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”用轻指力按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取；用重指力按在筋骨间，叫按，又叫沉取各重取；指力不轻不重，还可亦轻亦重，以委曲求之叫寻。因此诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。    
    此外，当三部脉有独异时，还必须逐渐挪移指位，内外推寻。寻者寻找之意，不是中取之义。
    (5)平息：一呼一吸叫做—一息，诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用一呼一吸的时间去
计算病人脉搏的至数，如脉之迟数，均以息计。另外，还提示医生诊脉时，要虚心冷静，思想集中，全神贯注的体会脉象，《素问·脉要精微论》说：“持脉有道，虚静为保。”
    (6)五十动：每次诊脉，必满五十动。即每次按脉时间，每侧脉搏跳动不应少于五十
次，其意义是：  ‘方面借以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结，代，促脉。但必要时可以延至第二第三个五十动，总以达到辨清脉象为目的，所以每次候脉时间以3—5分钟为宜；另一方面，又提醒医生诊脉时不得三举两按草率从事，张仲景说：“动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，……夫欲视死别生，实为难矣。”
    2·4·1·4  平脉
    平脉是正常人的脉象，《素问·平人气。象论》说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人，平人者不病也”。平脉形态是三部有脉，一息四至(闰以太息五至，相当于72-80次／分)，不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有—定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应正常变化。平脉有胃，神，根三个特点。
  ．胃：胃为水谷之海，后天之本，是人体营卫气血之源，人之死生，决定于胃气的有无，所谓“有胃气则生，尤胃气则死”。因此，脉亦以胃气为本，有胃气的脉象，古人说法很多，如《灵枢·终始篇》说：“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”。或中取以候胃气。总的说来，平人脉象不浮不沉，不快不慢，从容和缓，节律一致，是为有胃气。即使是病脉，不论浮沉迟数，但有徐和之象，便是有胃气。诊察胃气的盛衰有无，对判断疾病的进退凶吉有一定的临床意义。
    神：脉贵有神，心土血而藏神，脉为血之府，血气充盈，心神便健旺，脉象自然有神，脉神的形态是柔和有力，即使微弱的脉，微弱之中不至于完全无力的为有神；弦实的脉，弦实之中仍带有柔和之象的为有神。总之，脉之有胃，有神，都是具有冲和之象，有胃即有神，所以有胃有神的脉象形态是一致的。
    根：肾为先天之本，是人体脏腑组织功能活动的原动力，肾气足，反映于脉象必有根，沉以候肾，尺以候肾，尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象形态，若病中肾气犹存，先天之本未绝，尺脉沉取尚可见，便还有生机，正如《脉诀》所说的：“寸口虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭”。
    平脉随人体内外因素的影响而有相应的生理性变化。
    四季气候：由于受气候的影响，平脉有春弦，夏洪，秋浮，冬沉的变化，因为春季虽然阳气已升，但寒未尽除，气机有约束之象，故脉稍弦。夏天阳气隆盛，脉气来势盛而去势衰，故脉稍洪；秋天阳气欲敛，脉象来势洪盛已减，轻而如毛，故脉稍浮。冬天阳气潜藏，脉气来势沉而搏指。
    地理环境．：地理环境也能影响脉象，南方地处低下、气候偏温、空气湿润，人体肌腠缓疏，故脉多细软或略数；北方地势高，空气干燥，气候偏寒，人体肌腠紧缩，故脉多表现沉实。
    性别：妇女脉象较男子濡弱而略快，妇女婚后妊娠，脉常见滑数而冲和。
    年龄：年龄越小，脉搏越快，婴儿每分钟脉搏120—140次；五、六岁的幼儿，每分钟脉搏90-110次；年龄渐长则脉象渐和缓。青年体壮脉搏有力；老人气血虚弱，精力渐衰，脉搏较弱。
    体格：身躯高大的人，脉的显现部位较长；矮小的人，脉的显现部位较短。瘦人肌肉薄，
脉常浮，肥胖的人，皮下脂肪厚，脉常沉。凡常见六脉沉细等同，而无病象的，叫做六阴脉；六脉常见洪大等同，而无病象的，叫做六阳脉。
    情志：—时性的精神刺激，脉象也发生变化，如喜则伤心而脉缓，怒则伤肝而脉急，惊则气乱而脉动等，当情志恢复平静之后，脉象也就恢复正常。
    劳逸：剧烈运动和远行之后，脉多急疾，人人睡之后，脉多迟缓，脑力劳动之人，脉多弱于体力劳动者。   
    饮食÷饭后，酒后脉多数而有力；饥饿时脉象稍缓而无力。
    此外，有一些人，脉不见于寸口，而从尺部斜向手背，名叫斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关脉，还有出现于腕部其他位置的，都是生理特异的脉位，即桡动脉解剖位置的变异，不属病脉。
    2·4、1·5  病脉
    疾病反映于脉象的变化，就叫病脉。一般来说，除了正常生理变化范围以及个体生理特
异之外的脉象，均属病脉。在脉学发展过程中，由于医者切脉的体会不同，所以对脉象命名
也不一致。我国最早的脉学专书《脉经》提出二十四种脉象，《景岳全书》提出十六种，《濒湖脉学》提出二十七种，李士材的《诊家正眼》又增加疾脉，故近代多从二十八种脉论述。脉象是通过位、数、形、势等四方面来体察。如浮沉是脉位的不同，迟数是至数的不同，虚实是力量强弱(气势)的不同。有些脉象，又是几个方面相结合的，如洪、细则是形态和气势的不同。
    (1)各种脉象与主病：    ·
    ①浮脉：
    脉象：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。
    主病：表证。亦主虚证。    +    ；
    说明：浮脉主表，反映病邪在经络肌表的部位。邪袭肌腠，卫阳抵抗外邪，则脉气鼓动
于外，应指而浮。但久病体虚，也有见浮脉的，多浮大无力，不可误作外感论治。
    ②沉脉：
    脉象：轻取不应，重按始得。
    主病：里证，有力为里实，无力为里虚。
    说明：邪郁于里，气血内困，则脉沉而有力；若脏腑虚弱，正气不足
举，脉气鼓动无力，故脉沉而无力。    ·
    ③迟脉：
    脉象：脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。
    主病：寒证。有力为寒积，无力为虚寒。  ，
阳虚气陷，不能升
    说明：寒凝气滞，阳失健运，故脉象见迟，迟而有力为冷积实证；迟而无力，多属虚寒。但邪热结聚，阻滞血脉流行，也见迟脉，但迟而有力，按之必实，如伤寒阳明病脉迟可下之类，故脉迟不可概认为寒证，当脉症合参。
    久经锻炼的运动员，脉迟而有力，则不属病脉。
    ④数脉：
    脉象：一息脉来五至以上。(相当于每分钟脉搏在90次以上)
    主病：热证。有力为实热，无力为虚热。
    说明：邪热亢盛，气血运行加速，故见数脉，必数而有力；久病阴虚，虚热内生，脉也见数，必数而无力；若阳虚外浮而见数脉，必数大而无力，按之豁然而空，上述三者鉴别，还当脉症合参。
    ⑤洪脉(附大脉)：
    脉象：洪脉极大，状若波涛汹涌，来盛去衰。
    主病：气分热盛。
    说明：内热充斥，脉道扩张，气盛血涌，故脉见洪象，若久病气虚，或虚劳，失血，久泄等病证见洪脉，则多属邪盛正衰的危候。
    大脉，脉体阔大，但无汹涌之势，这是与洪脉区别的要点
邪正的盛衰，区别在于大脉的有力无力。
    ⑥微脉：
    脉象：极细极软，按之欲绝，若有若无。    ·
    主病：阳衰少气，阴阳气血诸虚。
脉大主邪盛病进，又主虚。辨
    说明：阳衰气微，无力鼓动，故见微脉。轻取之似无是阳气衰；重按之似无是阴气竭。久病脉微，是正气将绝；新病脉微主咱气暴脱。但邪不太深重者，或尚可救。
  ⑦细脉(小脉)：
  脉象：脉细如线，但应指明显。
    主病：气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。
    说明：细为气血两虚所致。营血亏虚不能充盈脉道。气不足则无力鼓动血液运行，故
脉体细小而软弱无力；又湿邪阻压脉道，也见细脉。若温热病昏谵见细数脉，是热邪深入营
血或邪陷心包的证候。小脉即细脉，何梦瑶说：“小与大相反名细”。    ·
    ⑧散脉：
    脉象：浮散无根，至数不齐。
    主病：元气离散。
    说明：散脉举之浮散而不聚，稍用重力按之则无，漫无根蒂，故有：“散似杨花无定踪
说，表示正气耗散，脏腑之气将绝的危候。
    ⑨虚脉：
    脉象：三部脉举之无力，按之空虚。
    主病：虚证。
    说明：气不足以运其血，故脉来无力，血不足以充于脉，则按之空虚，故虚脉包括气血两虚及脏腑诸虚，o
    ⑩实脉：
    脉象：三部脉举按均有力。
    主病：实证。
    说明：邪气亢盛而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道坚满，故应指有力。
    11、滑脉：    ．
脉象：往来流利，如珠走盘，应指圆滑。
主病：痰饮，食滞，实热。
说明：实邪壅盛于内，气实血涌，故脉来往甚为流利，应指圆滑。平人脉滑而冲和，是营卫充实之象，故亦为平脉。妇女妊娠亦常见滑数，是气血充盛而调和的表现。
    12、涩脉：
    脉象：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹，与滑脉相反。
    主病：伤精，血少，气滞血瘀，挟痰，挟食。
    说明：精亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩而无力；气滞血瘀或食痰胶固，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力。
13、长脉：    ·
脉象：首尾端直，超过本位。
主病：肝阳有余，阳盛内热等有余之证。
说明：若脉长而和缓，是中气充足，升降流行畅通，气血都无亏损，是健康人的脉象
长则气治”。若肝阳有余，阳盛内热，则脉象长而弦硬。凡长而有兼脉，多是病脉。
14、短脉：
脉象：首尾俱短，不能满部。
主病：有力为气郁，无力为气损。
说明：短脉是指脉来觉短常度。气虚不足，无力鼓励血行，故脉短而无力，所渭“短则气病”。也有因气郁血瘀，或痰滞食积，阻碍脉道，以致脉气不伸而见短脉，但短而有力，故短脉不可概作不足论，应注意脉之有力无力。    ．
    15、弦脉：
    脉象：端直而长，如按琴弦。    ·
    主病：肝胆病，诸痛，痰饮，疟疾。
    说明：弦是脉气紧张的表现。肝主疏泄，调畅气机，以柔和为贵，，邪气滞肝，疏泄失常，
气机不利，诸痛，痰饮，阻滞气机，脉气因而紧张，则出现弦脉。张仲景云：“疟脉白弦”。虚劳内伤，中气不足，肝病乘脾，亦常见弦脉；若弦而细劲，如循刀刃，便是胃气全无，病多难治；
    春季健康人常见脉弦而柔和者，不属病脉。
    16、芤脉：
    脉象：浮大中空，如按葱管，，
    主病：失血，伤阴。
    说明：芤脉浮大无力，按之中空，即亡下两旁皆见脉形，而中间独空。因突然失血过多，
血量骤然减少，营血不足，无以充脉，或津液大伤，血不得充，血失阴伤则阳无所附而散于外，故见芤脉。
    17、紧脉：
    脉象：脉来绷急，状如牵绳转索。
    主病：寒、痛、宿食。
说明：寒邪侵袭人体，阻碍阳气，寒邪与正气相搏，以致脉道紧张而拘急，故见紧脉。寒邪在表，脉见浮紧，寒邪在里，脉见沉紧。剧痛、宿食之紧脉，也是寒邪积滞与正‘乇相搏的缘
18、缓脉：
   脉象：一息四至、来去怠缓。
   主病：湿病，脾胃虚弱。
   说明：湿性粘滞，气机为湿所困，或脾胃虚弱，气血不足以充盈鼓动，故脉见怠缓。
之人脉转和缓，是正气恢复之征；若脉来从容不迫，均匀和缓，是正常人的脉象。
    19、革脉：    ．
    脉象：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。
    主病：亡血，失精，半产，漏下。
    说明：革脉的外强中空，恰似绷急的鼓皮，由于正气不固，精血不能藏，以致气无所恋而浮越于外，所以亡血，失精，半产，漏下多见革脉。
20、牢脉：
    说明：牢脉实大弦长，轻取中取均不应，唯沉取始得，坚牢不移。多足病气牢固，证属阴寒内积，阳气沉潜。牢脉主实有气血之分，癞积有形肿块，是实在血分；无形痞结，是实在气分。若牢脉见于失血，阴虚等证。便属危重征象。
    21、弱脉：    ·
    脉象：极软而沉细
    主病：气血不足    ’    ，
    说明：弱脉沉取方得，细弱无力，不住重按。主气血不足诸证，血虚脉道不充，气虚则脉搏乏力。病后正虚，见脉弱为／顶，新病邪实，见脉弱为逆。
    22、濡脉：
    脉象：浮而细软。
    主病：诸虚，又主湿。  
说明：濡脉脉位表浅．细软无力，轻取可以触知，重取反不明显。虚证与．湿证均可出现，精血虚而不荣于脉，故主诸虚，但湿气阻压脉道，也见濡脉。 
23、伏脉
脉象：重手推筋按骨始得，甚则伏而不见。
主病：邪闭，厥证，也主痛极。
说明：伏脉较沉脉部位更深，着于筋骨。常见于邪闭，劂证，痛极，因邪气内伏，脉气不得宣通所致。若两手脉潜伏，同时太溪与趺阳脉都不见的，属险证。
24、动脉：
    脉象：脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。
    主病：痛，惊。    ·    ’
    说明：动脉是阴阳相搏，升降失和，使其气血冲动，故脉道随气血冲动而呈滑数有力，但脉体较短。痛则阴阳不和，气为血所阻滞，惊则气血紊乱，脉行躁动不安，故痛与惊均可见动脉。
    25、促脉：
    脉象：脉来数而时一止，止无定数。
    主病：阳盛实热，气血痰饮宿食停滞，亦主肿痈。
    说明：阳盛实热，阴不和阳，故脉来急数而时见歇止，凡气血、痰食、肿痈等实热证，均可见脉促有力。若促而细小无力，多是虚脱之象，临床应加注意。
    26、结脉：
    脉象：脉来缓而时一止，止尤定数。
    主病：阴盛气结，寒痰血瘀，癞瘕积聚。
    说明：阴盛而阳不和，故脉缓慢而时——止
    27、代脉：
   脉象：脉来—止，止有定数，良久方来。
   凡寒痰瘀血，气郁不疏，脉气阻滞，故见结脉。
   主病：脏气衰微，风证痛征，·七情惊恐，跌打损伤。
    说明：脏气衰微，气血亏损，元气不足，以致脉气不能衔接而止有定数。至于风证，痛
证，七情惊恐，跌打损伤诸病而见代脉，是因病而致脉气不能衔接，脉亦见歇止。体质异常或妇女妊娠，也可见到代脉，这些都与脏气衰微，或一脏无气之代脉有所不同，不可概作病脉论。
    28、疾脉：
    脉象：脉来急疾，一息七八至。
    主病：阳极阴竭、元气将脱。
    说明：疾脉是真阴竭于下，孤阳亢于上，而气短已极之象。伤寒、温病在热极时往往有
疾脉，疾而按之益坚是阳亢无制，真阴垂危之候；若疾而虚弱无力是元阳将脱之征。劳瘵病
亦可见疾脉，多属危候。
    婴儿脉来一息七至是平脉，不作疾脉论。
    (2)相似脉的鉴别：上述二十八种病脉中，有些很相似，容易混淆不清，必须加以鉴别。
历代医家对脉象的鉴别有丰富的经验，如王叔和已指出了一些相类脉象，李时珍则编了较详
细的脉歌，徐灵胎更具体说明了脉象鉴别的方法，即用近似脉象相比的比类法(还有用相反
脉象对比的对举法)，这是鉴别相似脉的好方法。现将一些相似脉鉴别如下：
    浮脉与虚、芤、散脉：四者相类似，其脉位均表浅，但不同的是浮脉举之泛泛有余，重按稍减而不空，脉形不大不小，虚脉形大无力，重按空虚；芤脉浮大力无，中间独空，如按葱管散脉浮散无力，漫无根蒂，稍用力则按不着。
    沉脉与伏、牢脉：三者脉位均在深部，轻取均不应，不同的是沉脉重取乃得；伏脉较沉脉部位更深，着于筋骨，故重按亦无，须推筋着骨始得，甚则渐时伏而不见；牢脉沉取实大弦长，坚牢不移。    
    迟脉与缓脉：均以息计，迟脉一息不足四至；缓脉稍快于迟，一息四至，脉来有冲和徐缓之象。
    数脉与滑、疾脉：滑脉与数脉有相似之处，滑脉流利，圆滑似数。但滑指形与势。数指
至数言，——息五至以上。《濒湖脉学》指出：“莫将滑数为同类、数脉唯看至数间”。数，疾也以息计，疾脉更快于数，一息七、八至，相当于每分钟脉搏在140次以上。
    实脉与洪脉：在脉势上都是充实有力，但洪脉状若波涛汹涌，盛大满指，来盛去衰，浮取明显；而实脉长大坚实，应指有力，举按皆然，来去俱盛，故有“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅强”之说。
    细脉与微、弱、濡脉：四者都是脉形细小且软弱无力。但细脉形小而应指明显；微脉则
极细极软，按之欲绝，有时至数不清，起落模糊；弱脉沉细而无力，濡脉浮细而无力，即脉位与弱脉相反，轻取可以触知，重按反不明显。
    芤脉与革脉：都有中空之象，但芤脉浮大无力中空，如按葱管，显示了脉管柔软；革脉浮大搏指，弦急中空，如按鼓皮，显示了脉管较硬。
    弦脉与长、紧脉：弦脉与长脉相似，但长脉超过本部，如循长竿，长而不急；弦脉虽长，但脉气紧张，指下如按琴弦。《医述》说：“长类于弦而盛于弦，弦脉带急，长脉带缓”。弦脉有似紧脉，二者脉气均紧张，但弦脉如按在琴弦上，无绷急之势，紧脉如按在拉紧的绳索上，脉势绷急，在脉形上紧脉比弦脉大。
    短脉与动脉：二者在脉形上均有短缩之象，但短脉是形状短缩且涩常兼迟，不满三部；
动脉其形如豆，常兼滑数有力，《医术》说：“短类于动而衰于动，动脉形滑而且数，短脉形涩而必迟”。
    结、代、促脉：都属于节律失常而有歇止的脉象，这是三者共同之处。但结、促脉都是不规则的间歇，歇止时间短；而代脉则是有规则的歇止，且歇止的时间较长，这是结、促脉与代脉不同之处。结脉之促脉虽都有不规则的间歇，但结脉是迟而歇止，促脉是数而歇止。
    附：对举法
    浮脉与沉脉：是脉位浅深相反的二种脉象，浮脉脉位表浅、轻取即得，主表属阳；沉脉脉位深在，轻取不应，重按始得，主里属阴。
    迟脉与数脉：是脉搏慢快相反的二种脉象，迟脉搏动比正常脉慢，即一息不足四至；数
脉搏动则比正常脉快，即一息五至以上，迟主寒而数主热，亦主虚。
    虚脉与实脉：是脉的搏动力量强弱(气势)相反的二种脉象，虚脉三部举按均无力；实脉
举按均有力，分主虚实。
    滑脉与涩脉：是脉的通畅度相反的二种脉象，滑脉往来流利通畅，指下圆滑；涩脉往来
艰难滞涩，极不流利，前人形容涩脉，如轻刀刮竹。所谓轻刀刮竹即脉过指下不平滑之意。
    洪脉与细脉：是脉体大小和气势均相反的二种脉象，洪脉脉体阔大，充实有力，来势盛
而去势衰；细脉脉体细小而线状，多软弱无力，但应指明显。
    长脉与短脉：是脉气长短相反之二种脉象，长脉超过本部，即指脉气搏动范围超过本部
的状态，前人比喻如循长竿；短脉则形状短缩，不及本部，即指脉气搏动范围短小，不及本部的状态。
    紧脉与缓脉：是脉的紧张力相反的二种脉象，紧脉紧张有力，如按转绳；缓脉势缓，一息四至。
    (3)怪脉：凡脉无胃神根的，便是怪脉，又称真脏脉，败脉，死脉，绝脉。多见于疾病的
后期，脏腑之气衰竭，胃气败绝的病证。元代危亦林《世医得效方》列怪脉十种，称为“十怪脉”，后世医家在十怪脉中除去偃刀、转豆、麻促，称为“七绝脉”，这些脉象，临床上可以遇到，现将七绝脉的形态及临床意义叙述如下：
    ①釜沸脉：脉在皮肤，浮数之极，至数不清，如釜中沸水，浮泛无根。为三阳热极，阴液枯竭之候，主脉绝，多是临死前的脉象。
    ②鱼翔脉：脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无，如鱼在水中游动。此为三阴寒极，阳亡于外之候。
    ③虾游脉：脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而去，须臾又来，其急促躁动之象仍如前。为孤阳无依，躁动不安之候，主大肠气绝。
    ④屋漏脉：脉在筋肉之间，如屋漏残滴，良久一滴，即脉搏极迟慢，溅起无力。此为胃气营卫将绝之候。
    ⑤雀啄脉：脉在筋肉间，连连数急，三五不调，止而复作，如雀啄食之状，此为脾五谷气已绝于内。
    ⑥解索脉：脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳状。这是一种时快时慢，散乱无序的脉
象。为肾与命门之气皆亡。
    ⑦弹石脉：脉在筋肉之下，女口指弹石，辟辟凑指，毫无柔和软缓之象，此为肾气竭绝之象。
    真脏脉，过去文献一向认为，凡见这些脉象，就无可药救，必死无疑。但随着医学技术的
不断发展，通过不断研究和临床实践，已有了新的认识：真脏脉绝大部分是心律失常的脉象，
而其中绝大部分又是心脏器质性病变所造成的，也有少数是功能性的，除少数功能性者外，
真脏脉的出现，预示疾病已发展到极严重的阶段，但并非必死无疑，仍应尽最大之努力进行
救治。
    2·4·1·6  诊妇人脉
    妇人有经、孕、产等特有的生理变化和疾病，有关这方面的脉象，分述如下：
    (1)诊月经脉：妇人左关尺脉，忽洪大于右手，口不苦，身不热，腹不胀，是月经将至。寸关脉调和，而尺脉绝不至的，月经多不利。    ．
   闭经：妇人闭经有虚实之分。尺脉虚细涩，是血少的虚闭证；尺脉弦涩，是实闭证。
  (2)诊妊娠脉：妇人婚后，月经停止，脉来滑数冲和，兼有饮食异于平常，嗜酸或呕吐等
现象者，才是妊娠真候。若午睡初起，脉必滑疾有力，不可遽断为胎孕脉象。
    《素问·腹中论》说：“身有病而无邪脉”。就是指身体虽有症状反映，而三部脉浮沉大小正等，无弦芤涩等现象，便是有孕之征。《素问·平人气象论》又说：“手少阴脉动甚者，妊子也”。是说月经初停时，诊左寸脉滑动，这是血欲聚以养胎的现象。《素问·阴阳别论》说：“阴搏阳别，谓之有子”。是说尺脉属阴，为肾所主，因胞系于肾，胎气鼓动，故两尺脉象滑数搏指，异于寸部阳脉的，便是有孕之征。以上经文均指出辨孕脉之要点。    ·
    但孕脉和病脉必须鉴别。闭经，脉多虚细涩或弦涩；积聚脉多弦紧沉结或沉伏，而孕脉
必滑。胎孕有数脉，劳损亦有数脉，但劳损脉之数，多兼涩；胎孕脉之数，必兼滑。
    (3)诊死、活胎脉：《脉经》说：“寸口脉洪而涩，洪则为气，涩则为血，气动丹田，其形必温，涩在于下，胎冷若冰。阳气胎活，阴气必终。欲别阴阳，其下必僵。假令阳终，畜然苦杯。”这是说，凡妊娠必阳气动于丹田，脉见沉洪，才能温养胎形。如果涩脉见于沉候，是精血不足，胎便受其影响。所以沉按脉象仍是洪强者，才是有阳气的活胎；如果沉候阳气衰绝，则胞中所有的，已是死胎，或是痞块。
    (4)诊临产脉：孕妇将产，其脉象特点，历代医家亦已阐明。如《诸病源候论》说：“孕妇诊其尺脉，急转如切绳转珠者，即产也”。又如《医存》说：“妇人两中指顶节之两旁，非正产时则无脉，不可临盆，若此处脉跳，腹连腰痛，一阵紧一阵，二日乱出金花，乃正产时
也”。
    凡上所述，只是对妇人经孕胎产的脉诊，作了一些举例说明，欲全面了解，必须脉症合参。
    2·4·1·7  诊小儿脉
    诊小儿脉，与成人有所不同。小儿寸口部位狭小，难分寸关尺。另一方面，小儿临诊时
容易惊哭，惊则气乱，气乱脉也乱，故难于掌握。因此，诊小儿还须注意辨形色，审苗窍。后世医家有一指总候三部方法，使小儿脉诊技巧有所提高。
    一指三部诊法：用左手握小儿手，对三岁以下的小儿，用右手大拇指按在高骨脉上，分三部以定息数；对四岁以上的小儿，则以高骨中线为关，以一指向两侧滚转寻三部；七八岁可以挪动拇指诊三部；九至十岁以上可以次第下指依寸关尺三部诊脉；十五岁可以按成人三部诊法进行。对三岁以下的小儿，除了脉诊之外，应注意形色，声音和诊小儿食指络脉，按胸腹头额等诊法。
    小儿脉象主病：三岁以下的，一息七八至为平脉。五六岁的，六至为平脉，七至以上为
数脉，四五至为迟脉。只诊浮沉、迟数、强弱、缓急，以辨别阴阳寒热表里，邪正盛衰，不详求二十八脉。
    浮数为阳，沉迟为阴，强弱可测虚实，缓急可测邪正。    ’
    数为热，迟为寒。沉滑为痰食，浮滑为风痰。紧主寒，缓主湿，大小不齐为滞。·
    小儿肾气未充，脉气止于中候。不论脉体素浮素沉，重按多不见。如重按乃见，便与成
人的牢实脉同论。    ·
  2·4．1·8  相兼脉与主病
  疾病是很复杂的，脉象往往不只一脉独见。二十八脉中，有些脉本身就由几种脉合成
的。如弱脉由虚、沉、小三脉合成，牢脉由沉、实、大、弦、长五脉合成。这些脉象均属于二十八脉之内，其主病已如上述。所谓相兼脉象是指这些脉象以外的互相兼现来说，徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分。如浮数与沉迟均为二合脉，浮数而虚为三合脉，浮数滑实为四合脉。这些相兼脉象的主病，往往等于合个脉所主病的总和。如浮为表，数为热，合之即为表热；浮为表，迟为寒，合之即为表寒。又如浮数而无力为表虚热；沉迟而有力为里实寒。余可类推。
    现将临床上常见的相兼脉象所主病证举例如下：
    浮紧脉，主外感寒邪之表寒证，或风痹疼痛。
    浮缓脉，主风邪伤卫，营卫不和，太阳中风的表虚证。
    浮数脉，主风热袭表的表热证。
    浮滑脉，表证夹痰或主风痰，常见于素体痰盛而又感受外邪者。
    沉迟脉，主里寒证，常见于脾胃阳虚，阴寒凝滞的病证。
    弦数脉，弦为肝脉，数脉主热，常见于肝郁化火，或肝胆湿热等病证
    滑数脉，主痰热，痰火，或内热食积。
    洪数脉，主气分热盛，多见于外感热病。
    沉弦脉，主肝郁气滞，或水饮内停。
    沉涩脉，主血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。
    弦细脉，主肝肾阴虚，或血虚肝郁，或肝郁脾虚。
    沉缓脉，主脾虚，水湿停留。
    沉细脉，主阴虚或血虚。
    弦滑数，见于肝火夹痰，或风阳上扰，痰火内蕴等证
2·4．1·9脉症顺逆与从舍
    所谓脉症顺逆，是指从脉症的相应、不相应来判断疾病的顺逆。在一般情况下，脉与症是一致的，即脉症相应。但也有时候脉与症不一致，也就是脉症不相应，甚至还会出现相反
的情况。从判断疾病逆顺来说，脉症相应者为顺，不相应者为逆。例如：有余病证，脉见洪，
数、实，是谓脉症相应，为顺，表示邪实正盛，正气足以抗邪；若反见细、微、弱的脉象，则为脉症相反，是逆证，说明邪盛正虚，易致邪陷。再如，暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能抗邪；久病脉来沉、微、细、弱为顺，说明有邪衰正复之机，若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气已衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表现正衰而邪不退，均属逆证。
    既然有脉与症不相应的情况，其中必有—·真一假，或为症真脉假，或为症假脉真，所以临证时必须辨明脉症的真假以决定取舍，或舍脉从症，或舍症从脉。
    舍脉从症：在症真脉假的情况下，必须舍脉从症。例如，症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄厚焦燥，而脉迟细者，则症所反映的是实热内结胃肠，是真；脉所反映的是因热结于里，阻滞血脉流行，故出现迟细脉，是假象，此时当舍脉从症。
    舍症从脉：在症假脉真的情况下，必须舍症从脉。例如：伤寒，热闭于里，症见四肢厥
冷，而脉滑数，脉所反映的是真热；症所反映的是由于热邪内伏，格阴于外，出现四肢厥冷，是假寒，此时当舍症从脉。
    《医宗必读·脉法心参》对脉症从舍有举例说明：“脉浮为表，治宜汗之，此其常也，而亦有宜下者焉，仲景云，若脉浮大，心下硬，有热，属脏者攻之，不令发汗是也，脉沉为里，治宜下之，此其常也，而亦有宜汗者焉，少阴病始得之，反发热而脉沉者，麻黄附子细辛汤微汗之是也。脉促为阳，常用葛根岑连清之矣，若脉促厥冷为虚脱，非炙非温不可，此又非促为阳盛之脉也。脉迟为寒，常用干姜、附子温之矣，若阳明脉迟，不恶寒，身体溅溅汗出，则用大承气汤，此又非迟为阴寒之脉矣，四者皆从证(症)不从脉也。”
    “表证汗之，此其常也。仲景云，病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，当救其里，用四逆汤，此从脉之沉也。里证下之，此其常也。日晡发热者，属阳明，脉浮虚者宜发汗，用桂枝汤，此从脉之浮也；结胸症俱，常以大小陷胸下之矣，脉浮大者不可下，下之则死，是宜从脉而治其表也。身疼痛者，常以桂枝麻黄解之矣，然尺中迟者不可汗，以营卫不足故也，是宜从脉而．调其荣矣”。前者为舍脉从症，后者为舍症从脉，可供临床参考。
    脉有从舍，说明脉象只是疾病临床表现的一个方面，因而不能把它作为诊断疾病的唯一
依据，只有全面运用四诊、四诊合参，才能从舍得宜，得出正确的诊断。

2·4·2  按    诊    

    2·4·2、1  按诊的方法和意义    
按诊运用于辨证，由来已久。早在《内经》《伤寒论》、《金匮要略》等书中已有记载。所谓按诊，就是用手直接触摸或按压病人的某些部位，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。
    按诊的手法大致可分触、摸、按三类。触是以手指或手掌轻轻接触患者局部，如额部及
四肢皮肤等，以了解凉熟、润燥等情况。摸是以手抚摸局部，如肿胀部位等，以探明局部的感觉情况及肿物的形态、大小等。’按是以手按压局部，如胸腹和肿物部位，以了解深部有无压痛，肿块的形态、质地，肿胀的程度、性质等等。在临床上，各种手法是综合运用的，常常是先触摸，后按压，由轻到重，由浅人深，以了解病变的情况。    ’
    按诊时，医生要体贴病人，手法要轻巧，要避免突然暴力，冷天要事先把手暖和后再行检查。同时要嘱咐病人主动配合，随时反映自己的感觉。还要边检查边观察病人的表情变化，
了解其痛苦所在。
    按诊是切诊的一部分，是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上，更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。清代医学家俞根初对按诊十分重视，他曾说：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹。”今天，这种简便易行，又无创伤、无痛苦的按诊方法，仍不失它的实用价值，应当好好地继承、发扬和提高。
按肌表不仅能从冷暖以知寒热，更可从热的甚微而分表里虚实。凡身热初按热甚，久按
热反转轻的，是热在表；若久按其热反甚，热自内向外蒸发者，为热在里。
    肌肤濡软而喜按者．为虚证；患处硬痛拒按者，为实证。轻按即痛者，病在表浅；重按方痛者，病在深部。
    皮肤干燥者，尚未出汗；干瘪者，津液不足；湿润者，身已汗出。皮肤甲错者，伤阴或内有干血。
    重手按压肿胀，可以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起的，为水肿；按之凹陷，举手即起的，为气肿。    ，
    在外科疮疡方面，触按病变局部，肿而硬木不热者，属寒证；肿处烙手，压痛者，为热证。根盘平塌漫肿的属虚；根盘收束而高起的属实。患处坚硬，多属无脓；边硬顶软，内必成脓。至于肌肉深部的脓肿，则以“应手”或“不应手”来决定有脓无脓。方法是两手分放在肿物的两侧，一手时轻时重地加以压力，一手静候深处有无波动感，若有波动感应手，即为有脓。根据波动范围的大小，即可测知脓液的多少。
    古代还记载“按尺肤”的诊法。所谓尺肤是指从肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤。尺
肤热甚，见于外感疾病时，多属温热证。
    (2)按手足：按手足主要为了探明寒热。一般手足俱冷的是阳虚阴盛，属寒；手足俱热
的，多为阳盛或阴虚，属热。但也要注意内热炽盛，而阳郁于里不能外达的四肢厥冷，却是里热实证。
    诊手足寒热，还可以辨别外感病或内伤病。手足的背部较热的，为外感发热；手足心较
热的，为内伤发热。
    此外，还有以手心热与额上热的互诊来分别表热或里热的方法。额上热甚于手心热的，
为表热；手心热甚于额上热的，为里热。
    在儿科方面，小儿指尖冷主惊厥。中指独热主外感风寒。中指指尖独冷，为麻痘将发之
象。
    诊手足的寒温可测知阳气的存亡，这对于决定某些阳衰病证预后良恶，相当重要。阳虚
之证，四肢犹温，是阳气尚存，尚可治疗；若四肢厥冷，其病多凶，预后不良。正如《伤寒论·少阴篇》所说：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而跟着卷卧，手足温者，可治。”“少阴病，恶寒身卷而利，手足逆冷者，不治。”    ，·
    (3)按胸腹：胸腹各部位的划分如下：膈上为胸，膈下为腹。侧胸部腋下至十一、十二
肋骨的区域为胁。腹部剑突下方位置称为心下。胃脘相当于上腹部。大腹为脐上部位，小
腹在脐下，少腹即小腹之两侧。(见图2·8)
    按胸腹就是根据病情的需要，有目的地对胸前区、胁肋部和腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击，以了解其局部的病变情况。·正如《通俗伤寒论》所说：“其诊法，宜按摩数次，或轻或重，或击或抑，以察胸腹之坚软，拒按与否，并察胸腹之冷热，灼手与否，以定病之寒热虚实。”    胸腹按诊的内容，又可分为按虚里、按胸胁和按腹部三部分。
    ①按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。(见图2·8)探索虚里搏动的情况，可以了解宗气的强弱，病之虚实，预后之吉凶。古人对此至为重视。
    正常情况下，虚里按之应手，动而不紧，缓而不急。
    其动微而不显的，为不及，是宗气内虚。若动而应衣，为太过，是宗气外泄之象。
    按之弹手，洪大而搏，属于危重的证候。若见于孕妇胎前产后或劳瘵病者尤忌，应当提高警惕。 至于惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里脉动虽高，但静息片刻即平复如常者，却是生理现象。
    虚里其动欲绝而无死候的，多见于痰饮等证。    ’
    虚里按诊在临床上诊断意义颇大，尤其是当遇到暴厥证以及大虚大实之证时，脉象可能
伏而不见，如能细诊虚里，察知宗气存亡，可免误诊。
    ②按胸胁：胸部为心肺所居，右胁乃肝脏所在，两胁均有肝经分布，所以按胸胁主要候
心、肺与肝的病变。(虚里亦在胸部，其诊法已详前述。)    ，
    前胸高起，按之气喘者，为肺胀证。
    胸胁按之胀痛者，可能是痰热气结或水饮内停。
    肝脏位于右胁内，上界在锁骨中线处平第五肋，下界与右肋弓下缘一致，故在肋下一般
不能扪及。若扪及肿大之肝脏，或软或硬，多属气滞血瘀，若表面凹凸不平，则要警惕肝癌。
右胁胀痛，摸之热感，手不可按者，为肝痈。疟疾日久，胁下出现肿块，称为疟母。
    ③按腹部：按腹部主要了解凉热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况，以协助疾病的辨证诊断。
    辨凉热：通过探测腹部的凉热，可以辨别病的寒热虚实。腹壁冷，喜暖手按抚者，属虚
寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者，属实热证。
    辨疼痛：’凡腹痛，喜按者属虚；拒按者属实。按之局部灼热，痛不可忍者，为内痈。
    辨腹胀：腹部胀满，按之有充实感觉，有压痛，叩之声音重浊的，为实满；腹部膨满，但按之不实，无压痛，叩之作空声的，为气胀，多属虚满。
    腹部高度胀大，如鼓之状者，称为臌胀。它是一种严重的病证，可分水臌与气臌。以手
分置腹之两侧，一手轻拍，另一手可触到波动感，同时，按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者，为水臌；以手叩之如鼓，无波动感，按之亦无凹痕者，为气臌。另外，有些高度肥胖的人，亦见腹大如臌，但按之柔软，且无脐突及其他重病征象，当与臌胀鉴别。
    辨痞满：痞满是自觉心下或胃脘部痞塞不适和胀满的一种症状。按之柔软，无压痛者，
属虚证；按之较硬，有抵抗感和压痛者，为实证。脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者为胃中有水饮。
    辨结胸：胃脘胀闷，按之则痛者属小结胸；胸脘腹硬满疼痛且拒按者，属大结胸。
    辨肿块：肿块的按诊要注意其大小、形态、硬度、压痛等情况。
    积聚是指腹内的结块，或肿或痛，见症不一。积与聚有别。痛有定处，按之有形而不移
的为积，病属血分；痛无定处，按之无形，聚散不定的为聚，病属气分。
    左少腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者，
为肠痈。
    腹中虫块，按诊有三大特征：一是形如筋结，久按会转移；二是细心诊察，觉指下如蚯蚓蠢动；三是腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定。
    (4)按俞穴：按俞穴，是按压身体上某些特定穴位，以了解这些穴位的变化与反应，从
而推断内脏的某些疾病。
    俞穴的变化主要是出现结节或条索状物，其异常反应主要有压痛或敏感反应。如肺病’
可在肺俞穴摸到结节，或中府穴有压痛。肝病在肝俞和期门穴有压痛。胃病在胃俞和足三
里有压痛。肠痈在上巨虚(阑尾穴)有压痛。
    此外，还可以通过指压俞穴作试验性治疗从而协助鉴别诊断。如胆道蛔虫腹痛，指压双
侧胆俞则疼痛缓解，其他原因腹痛则无效，以资鉴别。
    俞穴按诊的原理，是因为经络的气血在身体表面聚集，注入某些重点的俞穴，所以机体
内部的病理变化，也常常在该处产生一定的反应。于是，我们就可以观察这些俞穴的变化反
应，来推断体内的疾病。《灵枢·背腧》指出：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”这种按诊法简便易行，又有治疗作用，值得推广。

                             小   结
    切诊包括脉诊与按诊两部分。脉诊是中医诊断学中精华之一，运用于临床，确有重要的
诊断意义；按诊内容不多，但临床很实用，所以亦不能忽视。
    本节第一部分，除介绍脉象形成的原理和意义的一些概念外，首述脉诊部位与配合脏
腑，进—步说明诊脉的方式方法，脉的常变及脉象主病等，其后讨论相兼脉和脉症从舍问题。
脉象与主病是脉诊的主要内容，学习时应抓住这一重点。，第二部分叙述按诊的意义、方法以
及按诊的内容。其内容包括按肌肤，按手足，按胸腹，按俞穴等，其中按胸腹尤为重要。
    诊脉是中医诊断的宝贵经验，所以《内经》认为“微妙在脉，不可不察”，但又叮咛说：“能合色脉，可以万全。”总之，四诊合参，无遗巨细，方法愈多，诊断愈确。
    切诊是——门精巧的技术，必须钻研理论，并且不断地在实践中体会，才能充分掌握与运用。
