7·9  闭经
    女子年逾十八周岁月经尚未初潮，或已行经而又中断达三个月以上者，称为闭经。妊娠
期、哺乳期暂时性的停经、经绝期的绝经或有些少女初潮后，一段时间内有停经现象等，均属生理现象，不作闭经论。也有妇女由于生活环境的突然改变，偶见一二次月经不潮，又无其他不适者，亦可暂不作病论。至于因先天性生殖器官发育异常或后天器质性损伤而五月经
者，非药物治疗所能奏效，不属本节论述’范围。    


    闭经最早记载于《内经》，称为“女子不月”、“月事不来”。继后，医家对闭经的论述颇
多，《景岳全书·妇人规》以“血枯”、“血隔”分虚实立论，言简理明。
    [病因病机]        
    本病的病因病机较复杂，按“辨证求因”原则可分为虚、实两端。虚者精血不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行。虚者多因肝肾不足，气血虚弱，阴虚血燥而成经闭；实者多由气滞血瘀，痰湿阻滞导致闭经。
    1．肝肾不足  禀赋不足，肾气未盛，精气未充，肝血虚少，冲任失于充养，无以化为经
血，乃致经闭。或因多产、堕胎、房劳，或久病及肾，以致肾精亏耗，肝血亦虚，精血匮乏，源断其流，冲任亏损，胞宫无血可下，而成闭经。《医学正传》云：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”
也有因肾阳素虚，阳气不达，阳虚生寒，虚寒滞血，而致经闭的。
    2．气血虚弱  脾胃素弱，或饮食劳倦，或忧思过度，损伤心脾，营血不足；或大病、久
病，或吐血、下血，堕胎、小产等数脱于血，或哺乳过长过久，或患虫积耗血，以致冲任大虚，血海空乏，无血可下，故成闭经。《兰室秘藏》云：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”
    3．阴虚血燥  素体阴虚或失血伤阴，或久病耗血，或过食辛燥灼烁津血，以致血海燥
涩干涸，故成经闭。若日久病深，精亏阴竭，血海涸竭，则可发展为虚劳闭经。如《景岳全
书·妇人规》说：“正因阴竭，所以血枯……或以咳嗽，或以夜热。”
    4．气滞血瘀  七情内伤，肝气郁结不达，气血瘀滞。或因经、产之时，血室正开，感受风冷寒邪，或内伤寒凉生冷，血为寒凝而瘀，或因热邪煎熬阴血成瘀。气滞则血瘀，血瘀必气滞，二者相因而致。冲任瘀阻，胞脉壅塞，经水阻隔不行，故致闭经。
    5．痰湿阻滞  肥胖之人，多痰多湿，痰湿壅阻经隧。或脾阳失运，湿聚成痰，脂膏痰湿阻滞冲任，胞脉闭而经不行。《女科切要》说：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”
    此外，亦有因刮宫术后闭经者，有因滥用激素类药物引起闭经者，临证时应加详察。
    [诊断要点]    
    临诊时应详问病史，并作有关检查，首先应排除生理性停经，特别应注意与早孕鉴别
(表7—1)。同时应了解患者的发育、营养、第二性征、精神状况等，检查有无生殖器官发育异常，询问有无服用不适量的药物及不良的饮食习惯及全身性疾病等；以明闭经的原因。



    [辨证论治]
    确诊经闭后，当分清虚实。一般而论，已逾常人初潮年龄尚未行经，或月经逐渐稀发而

停闭，并伴有其他虚象的，多属虚证。如以往月经尚属正常而突然停闭，又伴其他实象的，则多是实证。
    闭经的治疗原则，根据病证，虚者补而通之，或补益肝肾，或调养气血；实者泻而通之，或活血化瘀，或理气行滞，或除邪调经，切不可不分虚实，滥用攻破方药，亦不可一味峻补，反燥涩精血。至于因他病而致经闭者，又当或先治他病，病愈则经可调。
    1．肝肾不足    
    [主要证候]  年逾十八周岁尚未行经；或由月经后期量少逐渐至经闭，体质虚弱，腰疫
腿软，头晕耳鸣。舌淡红，苔少，脉沉弱或细涩。    
    [证候分析]  禀赋素弱，肾气不足，天癸未至，冲任未通，故月经迟迟不潮；或天癸虽曾至而不持续，则来潮而又中断。或损伤冲任，故月经逐渐延后量少而至停闭。腰疫头晕耳
鸣，舌淡红苔少，脉沉弱涩，均为肝肾不足之征。
    [治法]  补肾养肝调经
    [方药]  归肾丸(方见月经过少)加鸡血藤、首乌。
    本方以补肾气益精血调肝脾为主，加鸡血藤、首乌以增强补血之效,肾气得充，肝血和
调，化源充足，冲任得养，血海渐盈，则月经可复。
    若出现潮热，五心烦热，甚至盗汗，骨蒸劳热等象，为肝肾阴虚生热所致。可参照阴虚血燥经闭处理。
    2．气血虚弱   
    [主要证候]  月经逐渐后延，量少，经色淡而质薄，继而停闭不行。或头昏眼花，或心悸气短，神疲肢倦，或食欲不振，毛鬟不泽或易脱落，赢瘦萎黄。脉沉缓或虚数，舌淡，苔少或白薄。
    [证候分析]  屡伤于血，或心脾受损，化源不足，血虚气弱，冲任失养，血海空虚，以致月经停闭。余证均为血虚不荣，气虚不布所致。
    [治法]  补气养血调经。
    [方药]  人参养荣汤(《和剂局方》)。
    人参  黄芪  煨白术  茯苓  远志  陈皮  五味子  当归  白芍  熟地  桂心  炙甘
方中人参大补元气，配以黄芪、白术、茯苓、陈皮、甘草补中益气，当归、白芍、熟地养血调经，五味于益气养心，远志宁心安神，桂心温阳和营。全方补气生血养营，以益生发之气。阳生阴长，精充血旺，经行如常。
    若因产后大出血所致的经闭·，除见气血虚弱证象外，更见神情淡漠，阴道干涩，阴毛、腋毛脱落，性欲减退，生殖器官萎缩等证，此乃精血亏败，肾气虚惫，冲任虚衰之证，可于上方加鹿茸、鹿角霜、紫河车等血肉之晶，长期服用。    
    若因虫积而致血虚闭经，当先治虫(同于内科)，继以扶脾胃，补气血而治经闭o
    3．阴虚血燥
    [主要证候]  经血由少而渐至停闭，五心烦热，两颧潮红，交睫盗汗，或骨蒸劳热，或咳嗽唾血。舌红苔少，脉细数。
    [证候分析]  阴虚内热，热燥血亏，血海渐涸，故月经由少以致停闭，并见五心烦热，盗汗颧红等虚热证象。
    若阴虚日久，精血亏损，虚火内炽，致成阴虚劳热，可见形体羸瘦，骨蒸潮热，或咳嗽唾血等：
    [治法]  养阴清热调经。
    [方药]  加减一阴煎(。<景岳全书))加黄精、丹参、枳壳。
生地  熟地  白芍  麦冬  知母  地骨皮  炙甘草
本方以生地、麦冬、知母滋阴清热；熟地、黄精、白芍养血益精；地骨皮凉血退蒸，除虚热；丹参活血凉血，除烦安神；枳壳调气宽中；甘草健脾和中。虚烦潮热甚者，加青蒿、鳖甲；兼咳嗽，唾血者，酌加五味子、百合、川贝、阿胶。虚烦少寐，心悸者，加柏子仁、夜交藤。若因实火灼阴，而致血燥闭经者，宜于方中加玄参、黄柏。如有结核病，同时应给以抗痨治疗。
  4．气滞血瘀
  [主要证候]  月经数月不行，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌边紫
黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。
    [证候分析]  气以宣通为顺。气机抑郁，不能行血，冲任不通，则经闭不行。气滞不宣，
则精神郁闷，烦躁易怒，胸胁胀满。瘀血内停，积于血海，冲任受阻，则少腹胀痛拒按。舌紫黯，有瘀点，脉沉弦或沉涩，为瘀滞之象。
    [治法]  理气活血，祛瘀通经。
    [方药]  血府逐瘀汤(《医林改错》)。
    桃仁  红花  当归  生地黄  川芎  赤芍  牛膝  桔梗  柴胡  枳壳  甘草
    方中桃红四物汤活血祛瘀，牛膝引血通经，柴胡、枳壳疏肝理气，桔梗开胸宣气，甘草和中。本方能行血分瘀滞，解气分郁结，瘀去气行，则诸证可除。偏于气滞，证见胸胁及少腹胀甚者，上方加莪术、青皮、木香。偏于血瘀，证见少腹疼痛拒按者，上方加姜黄、三棱。若寒凝血瘀，证见四肢不温，小腹冷痛，苔白，脉沉紧者，治宜温经散寒，活血通经，可用温经汤(方见痛经)。若因实热滞涩而瘀者，证见小腹疼痛灼热、带下色黄、脉数、苔黄，宜佐以清热化瘀，可于上方加黄柏、败酱草、丹皮。因实热伤阴而闭经者，参照阴虚血燥闭经处理。
    5．痰湿阻滞
    [主要证候]  月经停闭，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，神疲倦怠，或面浮足肿，或带下量多色白。苔腻，脉滑。    
    [证候分析]  肥胖之体，多痰多湿，痰湿阻滞，气血不畅，冲任壅塞，故月经停闭。痰湿困脾，故胸闷呕恶、神疲倦怠。湿浊下注，则带下量多色白，脾湿不运，痰湿内阻，故面浮足肿，苔白腻，脉滑。   
    [治法]  豁痰除湿，调气活血通经。
    [方药]  苍附导痰丸(方见月经病·月经过少)合佛手散(《普济本事方》)。
    当归  川芎
方和苍附导痰丸燥湿健脾,行气消痰,当归,川芎养血活血通经，使痰湿消除而经水得通。
    [文献摘要]
    《诸病源候论》：妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷。内冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉，并手太阳少阴之经，致胞络内绝，血气不通，故也。
    《本草衍义》：夫人之生以气血为本，人之病未有不先伤其气血者……思虑过当，多致劳损……女则月水先闭。
    《景岳全书·妇人规》：血枯之与血隔，本自不同……凡妇女病损至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯。枯之为义，无血而然，故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以食饮减少，或以亡血失血，及一切无胀无痛，无阻无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。欲其不枯，无如养营；欲以通之，无如充之。但使雪消而春水自来，血盈则经脉自至。源泉混混，又孰有能阻之者奈何。今之为治者，不论有滞无滞，多兼开导之药。其有甚者，则专以桃仁红花之类，通利为事。岂知血滞者可通，血枯者不可通
也。血既枯矣，而复通之，则枯者愈枯，其与榨乾汁者何异，为不知枯字之义耳，为害不小，无或蹈此弊也。
    [医案选]
    案一  刘x x，女，30岁，河北保定县人。初诊日期：1955年2月11日。
    主诉：闭经二年，伴潮热骨蒸。
    现病史：患者14岁月经初潮，期、量、色、质正常，结婚11年未生育。于1952年4月开始月经紊乱，周期20-40天，经量减少。至1953年春出现头昏神倦，郁闷善怒，月经停闭，间有白带，经北京协和医院及红十字会医院检查，诊断为“女性生殖器结核”，使用链霉素、黄体酮等治疗约一年未效。又转重庆西南医院治疗半年余，亦无效。1954年秋又转成都某医院治疗，诊断同前，仍用抗结核治疗，未效。乃于1955年2月改求中医治疗。此时患者消瘦，精神欠佳，颜面潮红，两颧发赤，心情烦躁，头昏耳鸣，皮肤干燥，乳房萎缩，阴道壁亦呈枯萎现象，白带全无，夜间身热骨蒸，仅能盖以薄被，食欲不佳，大便时溏，舌红而瘦小，无苔，脉象虚数，间有弦象。脉证相参，乃肝郁气滞，损伤心脾，心脾血虚，营阴暗耗，冲任不盛，而成血枯经闭。
治法：先予养阴清热，柔肝解郁为治，继用调理脾胃，滋养肝肾图之。
方药：加减青蒿鳖甲汤。
青蒿、丹皮、杭芍、麦冬各9g  地骨皮、茯神、谷芽各12g  郁金5g  制首乌、生鳖甲各15g
上方服6剂后，潮热大减，烦躁稍安，睡眠较好，舌仍无苔，脉虚细而数，仍有弦象。
上方去丹皮，加干地黄12s，山栀仁980
服4剂后，潮热已微，头晕耳鸣大减，惟烦躁未减，食欲未增。虚热虽除，心脾营阴未复。
处方：第一方去青蒿、鳖甲、麦冬，加淮山药、莲米以实脾土，枣皮、柏子仁以滋血柔肝养心。
上方服8剂，饮食增加，烦躁大减，二便正常。苔薄，脉虚细数，未见弦象。肝郁虽解，营阴未复，宜调理脾胃，兼滋肝肾，资化源，生精血以培其本。方用参术六味丸加减。
    沙参15g  白术、茯苓各9g  淮药、干地黄、丹参各12g  萸肉、柏子仁各9g  丹皮6g
    每周4—6剂，连服两周。精神食欲正常，皮肤已较润泽，乳房及阴部萎缩现象已有改善。则按原方三倍量加胎盘粉124g，蜜丸，每日3次，每次9eo有外感时停服。此方服2月余，乳房阴部枯萎全消失，自述阴道分泌物已正常。于滋养肝肾方中，佐以行气和血之晶。
    方用：熟地、枸杞、萸肉、菟丝、香附各9g  郁金5g  秦归、三棱、莪术各6g  泽兰15g
    每周4—6剂，服两周后，自觉小腹微胀痛，阴道有淡红色分泌物排出，量少。前方去萸肉，加丹参9g，川芎6g，白芍9s，经净后停服。服3剂，经行4天，量少色淡。舌正常，脉细弦。方用十味香附丸加减。    
    香附124日  白术、陈皮各15g  秦归、熟地、炒白芍、川芎、沙参各30g  枸杞15g  泽兰9g  甘草6g  蜜丸日服2次，每次9g(1丸)。
    服丸药后20天，月经又潮，量较前次稍多，色稍红，小腹微有胀痛。继服上方半年多，月经完全正常，全身情况良好。
    按  本病例停经二年，饮食减少，身体消瘦，精神困倦，潮热骨蒸，烦躁易怒，舌体瘦小而质红无苔，脉象虚数而有弦象，因此诊断为肝郁气滞，损伤心脾所致的血枯经闭。即(内经》所说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消”者是也。病员婚后多年不育，其心情抑郁可知，肝郁伤脾，化源日少，无以奉心化血，心脾血虚，血海无余，故经闭不行。血虚阴亏，邪火内炽，则骨蒸潮热，头晕耳鸣，烦躁易怒等证作矣。证属虚损不足，而标见肝郁气滞。故先予养阴清热，柔肝解郁为第一步；迨潮热烦躁减轻，再予调理脾
胃，兼治肝肾，以滋化源，生精血。中间加入胎盘粉，以血肉有情之品，大补气血，填精髓，迨其症状消除，精神恢复，仅月经未通，再于滋养肝肾方中佐以活血通经之品，使肝肾阴气足而天癸充，气血调而经隧通。服药十余剂月经开始来潮，病已基本向愈；乃改十味香附丸加减，作丸服以善其后，又经半年余，始完全恢复健康。(成都中医学院妇科医案)
    案二  马x x，女，24岁，未婚，1971年12月2日初诊。
    素性急躁，一年前与其爱人言语龃龉，争执动怒，致月经行而骤止，从此月事愆期，色深有块，经量逐月递减，终致经闭不行。于兹五月，腹痛如刺，不欲按揉，触似有块，小腹胀硬如墩，烦躁易怒，胁痛胫肿，大便干结，小便时黄，舌质黯红，苔薄腻根部腻黄，脉沉细弦。此瘀血内阻，气机失宣，病在血分，堪虑成臌，法宜气血两疏，重在化瘀。
    处方  赤芍药、三棱、莪术、净苏木各9g  桃红泥、刘寄奴、怀牛膝、全当归各12g  云茯苓、紫厚朴，香附米各9g  川芎片6g  女贞子12g  3剂，水煎服。’
    二诊    (12月5日)    
    上方服后，矢气频转，府行不畅，小腹胀痛略松，胫肿依然，舌脉如前，血仍未至。此系瘀滞日久，上方虽药证不悖，但力有不逮，再依前法，加重攻破之。

    处方：全当归、刘寄奴、怀牛膝、赤芍药各12 g  紫丹参15g  五灵脂12g  生蒲黄、泽兰叶、草红花、川茜草、三棱、莪术、川大黄(另包，后下，便泄后去此味或减半服)、香附米各9g  瓦楞子34g  3剂，水煎服。
    三诊    (12月20日)
    药后大便畅行，胁腹胀痛续有缓解，月经来潮，惟量少色晦，夹有血块，脉沉弦关上小滞，舌质渐润，苔薄腻。此胞脉通而未畅，瘀血行而未消，拟养血调经法。
    处方：全当归、女贞子、鸡血藤各12g  旱莲草9g  泽兰叶9g  紫丹参15g 生蒲黄、刘寄奴、净坤草、赤芍药各9g  醋柴胡6g  香附米9g  川大黄6g(另包，后下，便泻后去此味) 5剂，水煎服。
    四诊    (12月27日)   
    经血畅行，六天而止，腹痛已除，足肿尽消，二便趋常。嘱每日下午服七制香附丸半付，上午服通经甘露丸一付，连服20天。因其特意来津诊治，拟将返里，嘱其下月经前一周，服三诊方四剂。三月后再来复诊，经行如常矣。    
    按  本例因经期郁怒，经行骤止，结而成瘀，胞脉被阻，渐致经闭不行。血脉瘀阻，不通则痛，故小腹胀硬刺痛，拒按有症；气因血滞，不得宜达，故烦躁易怒，两胁胀痛；气不行水，故足胫浮肿。初诊以三棱、莪术、赤芍、桃仁等活血行瘀，厚朴、香附、川芎等理气行滞，当归、女贞养血调经，茯苓利水。唐容川认为：“气为水化，水行则气行而血亦行矣。”但因血瘀既久，药力不逮，故二诊制重其剂，并加瓦楞子、大黄之开破以广其效。《女科经纶》引叶以潜曰：“故滞者不宜过于宣通，通后又须养血益阴，以使津液流通。”故三诊于经转
后，即以女贞子、旱莲草、当归、鸡血藤等滋补肝肾，养血益阴；俾去瘀而不伤血，殆即此意。“哈荔田妇科医案医话选》)    

