7·7痛经
    妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为
“痛经”。亦称“经行腹痛”。
    本病以青年妇女较为多见。
    有关痛经的记载，最早见于《金贵要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满
痛，经一月再见”。《诸病源候论》则首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”，为研究痛经奠下了理论基础。后世医家为探索痛经的辨证规律作了进一步的论述。如《景岳全书·妇人规》说：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后经辨虚实，固其大法也，然有气血本虚而血未得行者亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流通而然。”这些论述，具有临床指导意义。    
    [病因病机]    
    痛经发病有情志所伤，起居不慎或六淫为害等不同病因，并与素体及经期、经期前后特
殊的生理环境有关。其发病机理主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任瘀阻或
寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受碍，以致“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。其所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血瘀滞或不足，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，由于血海由满盈而泻溢，气血变化急骤，致病因素乘时而作，便可发生痛经。临床上常见有气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注，气血虚弱，肝肾虚损等证候。也有因子宫发育不良或畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。
    1．气滞血瘀  素多抑郁，经期或经期前后复伤于情志，肝气更为拂郁，郁则气滞，气滞
则血亦瘀滞，血海气机不利，经血运行不畅，发为痛经。《沈氏女科辑要笺正》说：“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不疏。”便是指此。
    若经期虽无明显情志诱因，但因肝气素郁，以致“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”
(《傅青主女科》)。
    2．寒凝胞中  多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪
凉，或生活于湿地，风冷寒湿客于冲任、胞中，以致经血凝滞不畅；或素禀阳虚；阴寒内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞。均可使血滞不行，留聚而痛。《傅青主女科》说：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”    
    3．湿热下注  宿有湿热内蕴，流注冲任，阻滞气血；或于经期，产后(包括堕胎、小产
后)而感湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞中，湿热与经血相持结，故发为痛经。
    4．气血虚弱  脾胃素弱，化源不足，或大病久病，气血俱虚，冲任气血虚少，行经以
后，血海空虚，冲任、胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。《胎产证治》
说：“经止而复腰腹痛者，血海空虚气不收也。”
    5．肝肾虚损  多因禀赋素弱，肝肾本虚；或因多产房劳，损及肝肾。精亏血少，冲任不
足，胞脉失养，行经之后，精血更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。
    [诊断要点]
    本病的临床特征是经行小腹疼痛，伴随月经周期而发作。疼痛可引及全腹或腰骶部，或
外阴、肛门坠痛。一般疼痛多发生于行经第一、二天或经期前一二天，随后即逐渐减轻或消
失，偶有延续至经净或于经净后始发病的，但亦在一二天内痛可自止。疼痛程度有轻有重，一般无腹肌紧张或反跳痛，经血排出流畅时，疼痛常可缓解。
    此外，其他病证所出现的腹痛亦可发生在经期或于经期加重，临证时当详问病史，细查
现证，必要时进行全身检查和妇科检查，以资鉴别。
    [辨证论治]
    痛经辨证首先当识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及痛的程度，结
合月经期，量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况等辨其寒、热、虚、实。一般痛在经前、经期多属实；痛在经后多属虚。疼痛剧烈拒按多属实；隐隐作痛喜揉喜按多属虚。得热痛减多为寒，得热痛增多为热；痛甚于胀，血块排出则疼痛减轻或刺痛者多为血瘀；胀甚于痛者多为气滞。绞痛、冷痛者属寒；灼痛者屑热。痛在两侧少腹病多在肝，痛连腰际病多在
肾。
    痛经的治疗原则，以调理冲任气血为主。又须根据不同的证候，或行气，或活血，或散
寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标；平时辨证求因而治本。同时，又宜结合素体情况，或调肝、或益肾、或扶脾，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行则痛可愈。致于子宫发育不良、畸形或位置过度倾屈等所致的痛经，又当根据不同情况选择治疗方法。  
    1、气滞血瘀
    [要证候]  每于经前一二天或月经期小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房作胀，或经量少，
或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦
滑。 
    [证候分析]  肝司血海，又主疏泄，肝气条达，则血海通调。因情志拂郁，冲任气血郁
滞，气血流行欠畅通，故经前一二天或经期少腹胀痛、拒按，或经量少或行而不畅。经血瘀滞故色黯有块。血块排出，瘀滞减轻，气血暂通，故疼痛缓解。瘀滞随经血而外泄，故经后疼痛。自消。若郁滞之因未除，则于下次月经周期又复发作。舌紫黯有瘀点，脉弦，为瘀滞之征。
    [治法]  理气化瘀止痛。
    [方药]  膈下逐瘀汤(《医林改错》)。
    当归  川芎  赤芍  桃仁、红花  枳壳  延胡索  五灵脂  丹皮  乌药  香附  甘草
    方中以枳壳、乌药、香附理气调肝，当归养血和血，川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血行瘀，延胡索、五灵脂化瘀止痛，甘草缓急调和诸药。气顺血调则疼痛自止。若兼口苦，苔黄，月经持续时间延长，经色紫黯，经质稠粘，为肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，上方加栀子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠胀者，加川楝子、柴胡；若肝郁伐脾，证见胸闷、食少者，加炒白术、茯苓、陈皮。若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟冲气犯胃，当佐以和胃降逆，上方加吴茱萸、黄连、生姜。
    2．寒凝胞中
    (1)阳虚内寒 
    [主要证候]  经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿疫软，小便清长。脉沉，苔白润。
    [证候分析]  肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中，肾阳虚弱，虚寒由生，冲任、胞宫失煦，虚寒滞血，故经期或经后小腹冷痛，经少色黯淡。寒得热化，故得温则舒。非实寒所凝聚，故喜揉按。肾阳不足’，故腰腿酸软，小便清长。脉沉，苔白润，为虚寒之象。
吴茱萸  当归  芍药  川芎  人参  生姜  麦门冬  半夏  牡丹皮  阿胶  甘草  桂  枝
方中吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、川芎养血活血调经；阿胶、麦冬合当

归以养血益阴；丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参益气；生姜、半夏和中。本方温经散寒，养血祛瘀，加附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫，散寒止痛之效。
    若手足不温，面色青白，舌质淡嫩，宜去麦冬、阿胶，以其阴柔碍阳滞血。
    (2)寒湿凝滞
    [主要证候]  经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有
块，或畏冷身疼。苔白腻，脉沉紧。
    [证候分析]  寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞中与经血搏结，使经血运行不畅，故于经前一二天或经期小腹冷痛。血为寒凝，故经色不鲜有块。得热则凝滞稍减，故疼痛减缓。苔白腻，脉沉紧，均为寒湿内闭，气血瘀滞之征。
    [治法]  温经散寒除湿，化瘀止痛。
    [方药]  少腹逐瘀汤(《医林改错》)加苍术、茯苓。
    小茴香  干姜  延胡索  没药  当归  川芎  肉桂  赤芍  蒲黄  五灵脂
    方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒除湿；当归、川芎、赤芍养血，活血，行瘀；延胡索、五灵脂、蒲黄、没药化瘀止痛；加苍术燥湿化浊，茯苓健脾渗湿。全方温经散寒；活血祛瘀止痛。痛甚而厥，证见手足不温或冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。    
    3．湿热下注    
    [主要证候]  经前小腹疼痛拒按，有灼热感，或伴腰骶胀痛；或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色黯红，质稠有块，带下黄稠，小便短黄。舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。
    [证候分析]  外感或内蕴湿热之邪，犯及下焦，盘踞冲任、胞中，经前血海气血充盈，湿热与血胶结，故下腹疼痛拒按，或痛连腰骶，或小腹灼热。湿热缠绵，故低热起伏，或平时小腹亦痛。经色黯红有块，瘀热扰血所致。湿热留连冲任，可有月经失调。湿热壅遏下焦，故带下异常，小便短黄。舌红苔黄而腻，脉弦数，均为湿热之象。
   {治法}  清热除湿，化瘀止痛。
  [方药l清热调血汤(《古今医鉴》)加红藤、败酱草、苡仁。
   牡丹皮  黄连  生地  当归  白芍  川芎  红花  桃仁  莪术  香附  延胡索
  本方以丹皮清热凉血化瘀：生地清热凉血：黄连清热解毒，燥湿；当归、白芍养血和血；川芎、红花、桃仁、莪术活血祛瘀；香附、延胡索调气止痛。全方清热化瘀，理气调血。加败酱草、红藤、苡仁以增强清热解毒，除湿消瘀之力。如兼有月经不调或带下异常者，参照有关章节处理。
    4．气血虚弱
    [主要证候]  经后一二天或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，喜揉按，月经量少
色淡质薄，或神疲乏力，或面色不华，或纳少便溏。舌淡，脉细弱。
    [证候分析]  气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，血虚濡养不足，气虚运行无
力，血行迟滞，故经后一二天小腹隐隐作痛而喜揉按。经后数日，冲任气血渐复，故隐痛自
消。若体虚而未复，遇经期失血伤气，则经净腹痛复作。气虚阳气不充，血虚精血不荣，故经量少而色淡质薄，面色萎黄不华。气血虚弱，脾阳不振，故神疲，纳少便溏。舌淡，脉细弱，为气血两虚之象。    
    [治法]  益气补血止痛。
    [方药]  圣愈汤(《兰室秘藏》)去生地，加白芍、香附、延胡索。
    人参  黄芪  当归  川芎  熟地黄  生地黄
    人参、黄芪补气，四物养血调血，香附、延胡索调气止痛。气血充盈，血脉流畅则痛自除。
    血虚肝郁，证见胁痛、乳胀、小腹胀痛，上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。血虚甚，证见头晕、心悸、眠差者，加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚，证见腰腿疫软者，加菟丝子、续断、桑寄生。
    5．肝肾虚损
    [主要证候]  经行后+二天内小腹绵绵作痛，腰部疫胀，经色黯淡，量少，质稀薄，或有
潮热，或耳鸣。脉细弱，苔薄白或薄黄。
    [证候分析]  肝肾不足或亏损，冲任俱虚，精血本已不足，经行之后，血海空虚，胞脉更失濡养，故经后小腹疼痛绵绵，经量少而色黯淡，质稀薄。肾虚故腰疫耳鸣。阴虚生内热，可见潮热，苔薄黄。脉细弱为精血有亏之象
    [治法]  益肾养肝止痛。
    [方药]  调肝汤(《傅青主女科》)。
    当归  白芍  山茱萸  巴戟  阿胶  山药  甘草
    方中当归、白芍养血柔肝，山茱萸益精气养肝肾，巴戟温肾益冲任，阿胶滋阴益血，山药健脾补中。    
    痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛，乃挟肝郁所致，宜佐以调气，上方加川楝子、延胡索，或加小茴香、橘核、郁金等。
    诊治痛经，在辨证论治的同时，常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。如寒者，选用艾
叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌、吴茱萸等温经止痛药；气郁者，选用香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药；瘀者，选用川芎、乳香、三七、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛药；热者，选用川楝子、丹皮、赤芍等清热止痛药。
    此外，痛经患者应注意少吃寒凉生冷或刺激性食物。经期不宜游泳、涉水。切勿预先
畏惧疼痛发生。起居生活应有常度。
    [其他疗法]
    1．单方验方
    (1)云南白药  按说明服。
    (2)伤科七厘散  每次一支，一日2-3次。于经前及经痛时温开水送服。
    (3)田七末2-3g，经前及绎痛时温开水送服，每日1-2次。
    2．针灸  实证用泻法，留针15-20min。
    （1）体针  中极、次骨、地机，或足三里(双)、三阴交(双)。
    (2)耳针  子宫、内分泌、交感、肾。每次选2-4穴，用中·、强刺激，留针15-20心n，也可用耳穴埋针。
    [文献摘要]
    《格致余论》：将行而痛者，气之滞也；来后作痛者，气血俱虚也。
    (景岳全书·妇人规》：经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。
    [医案选]
    案一  石山治一妇瘦小，年二十余，经水紫色，或前或后，临行腹痛，恶寒喜热，或时感寒，腹亦作痛。脉皆细濡近滑，两尺重按，略洪而滑。汪曰：血热也。或谓恶寒如此，何谓为热。·曰：热极似寒也。遂用酒煮黄连四两，香附归身尾各二两，五灵脂一两，为末粥丸，空腹吞之而愈。((名医类案))

    
案二  滑伯仁治一妇，年三十岁，每经水将来三五日前，脐下疗痛，如刀刺状，寒热交作，下如黑豆汁，既而水下，因之无娠，脉二尺沉涩欲绝，余部皆弦急。曰：此由下焦寒湿，邪气搏于冲任。冲为血海，任主胞胎，为血室，故经事将来。邪与血争，而作疗痛；寒气生浊，下如豆汁，宜治下焦。遂以辛散苦温理血药为剂，令先经期十日服之，凡三次，而邪去经调。是年有孕。((名医类案))
    案三  患者孙x x，29岁，已婚。1980年5月17日初诊。
    痛经四年，曾在西医妇科治疗，诊为膜样痛经，结婚半年痛经来改善。末次月经5月16日，经水已行，小腹剧痛，腰臀疫楚，经来量不多，经前乳胀，舌苔薄，脉细弦。此乃肝气郁滞，气血瘀阻。治宜理气活血调经。即投以丹参9—15g，全当归、赤芍、泽兰、三棱、桃仁、红花、牛膝、延胡、制香附、益母草各9g，川芎6g，木香、柴胡各4．5g，续断、菟丝子各9g，橘叶6g。另嘱，平时服四制香附丸，逍遥丸，下次月经前来就
诊，并测基础体温。
    6月11日二诊：经水将临，腹痛未作，乳胀已减，舌苔薄，脉细弦，基础体温双相。防有余瘀未化，再按原定方，嘱服五剂。1980年7月27日因月经过期未行而来就诊，神疲肢倦，偶有恶心，查尿妊娠试验阳性。
((新中医》)1983年第3期)

