                            2·2  闻诊

    闻诊包括听声音和嗅气味两方面。听声音是指诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕
吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、肠鸣等各种声响。嗅气味是指嗅病人体内所发出的各种气味以及分泌物、排泄物和病室的气味。
    早在《内经》时代就有闻诊的记载，《素问·阴阳应象大论》首次提出了五音、五声应五脏的理论；而《素问·脉要精微论》更以声音、言语、呼吸等，来判断正气盈亏和邪气盛衰。《伤寒论》与《金匮要略》也以病人的语言、呼吸、喘息、咳嗽、呕吐、呃逆、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家更将口气、鼻气以至各种分泌物、排泄物等异常的气味，列入闻诊范围。其基本原理在于各种声音和气味都是在脏腑生理和病理活动中产生的，所以能反映脏腑的生理和病理变化。    
  2·2·1  听  声  音
    声音的发出，是肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官的协调活动，共同发挥作用的结果。肺是发声的动力，肺主一身之气，气动则有声；喉是发声的机关，发声必由喉出；其它器官则对声音起调节作用。声音的异常变化主要与肺气有关，但肾主纳气，必由肾间动气上出于舌而后能发其声，其它脏腑的病变亦可通过经络影响于肺肾。因此，听声音不仅可诊察与发音有关器官的病变，还可根据声音的变化，进一步诊察体内各脏腑的变化。一般情况下，新病小病，其声多不变，惟有久病，苛疾，其声乃变。    ·
    2·2、1．1  正常的声音
    健康人的声音，虽有个体差异，但发声自然、音调和畅，刚柔相济，此为正常声音的共同特点。由于人们性别、年龄、身体等形质禀赋之不同，正常人的声音亦各不相同，男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童则声音尖利清脆，老人则声音浑厚低沉。
    声音与情志的变化也有关系。如喜时发声欢悦而散；怒时发声忿厉而急；悲哀则发声悲
惨而断续；欢乐则发声舒畅而缓；敬则发声正直而严肃；爱则发声温柔而和。这些因一时感
情触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。
    2·2．1·2病变的声音    ．
    (1)发声：五音是角、徵、宫、商、羽，五声是呼、笑、歌、哭、呻，并分别与肝、心、脾、肺、肾相对应。在正常情况下，反映了人们情志的变化；在病理情况下，则分别反映了五脏的病变。特别是情志方面的病变，往往会出现呼笑歌哭呻等异常表现以及音调的变化，可以据此推断其相应脏腑的病变。    
    音哑和失音，有轻重之别，轻者声嘶，重者完全不能发音，新病音哑或失音，属实证，多是外感风寒或风热，寒热二气交相袭肺，或痰浊壅滞，以致肺气不宣，清肃失职，所谓“金实不鸣”。久病音哑或失音，多属虚证，常是精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金，以致津枯肺损，声音难出，即所谓“金破不鸣”。暴怒叫喊，伤及喉咙，也可导致音哑或失音，亦由气阴耗伤所致。有妊娠失音者，多为胞胎阻碍肾之精气不能上荣所致。
    发声高亢有力，声音连续，前轻后重，多是形壮气足；患病闻此，多属实证、热证。若感受风寒湿诸邪，常有鼻塞而声音重浊。发声低微细弱，声音继续，前重后轻或语声轻清，多是体弱气怯之人；患病闻此多属虚证、寒证。
    睡中鼾声，多是气道不利，并非全是病态。若昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿，多是中风人脏之危证。
    呻吟不止，多是身有痛楚或有胀满，攒眉呻吟，必苦头痛；呻吟不起，多为腰腿痛；呻吟而扪心或护腹，多是胸脘或腹痛，扪腮可能为齿痛。语声寂然，喜惊呼者，骨节间病，或病深入骨；语声喑然不彻者，心膈间病。阵发惊呼，发声尖锐，表情惊恐，多是惊风证。小儿夜啼亦多惊恐为病，或心脾经有热，或脾寒腹痛。
    (2)语言：沉默寡言，多属虚证、寒证；烦躁多言，多属热证、实证不能复言，为“夺气”，是中气大虚之证。    
    语言蹇涩，属风痰蒙蔽清窍，或风痰阻络。
    语言错乱，为神明之乱，亦属心病，有虚实不同。言语轻迟低微，欲言
    谵语是神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证。多见于温病邪人心包或
阳明腑实证，有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。
    郑声也是神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱，属于心气大伤，精神散乱之虚证。
    自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续，称“独语”。语言错乱，说后自知叫“错语”。独语、错语均属心气不足，神失所养的虚证。
    狂证是笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走。此属阳热实证，多见于痰火扰心或伤寒蓄血证。
    (3)呼吸：病者呼吸如常，是形病而气未病；呼吸异常，是形气俱病。外感邪气有余，呼
吸气粗而快，属热证、实证。内伤正气不足，呼吸气微而慢，属虚证、寒证。气粗为实，气微为虚，但久病肺肾之气欲绝，气粗而断续者为假实证；温热病，热在心包，气微而昏沉者为假虚之证。呼吸微弱困难，气来短促，不足以息，为元气大伤，阴阳离决之危证；病态呼吸的临床表现，还有喘、哮、上气、少气、短气等病症。
    “喘症“是呼吸困难，短促急迫的表现，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。喘有虚实之分，实喘发作急骤，气粗声高息涌，惟以呼出为快，仰首目突，形体壮实，脉实有力，多属肺有实热，或痰饮内停。虚喘发病徐缓，喘声低微，慌张气怯，息短不续，动则喘甚，但以引长一息为快，形体虚弱，脉虚无力，是肺、肾虚损，气失摄纳所致。
    “哮症”为呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈。多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。也有感受外邪，失于表散，束于肺经所致者。或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷，都可诱发哮喘。
    哮症和喘症常同时出现，所以往往称为哮喘。关于喘与哮的区别，虞搏的《医学正传》
说：“喘促喉中如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”
    ；上气”是指肺气不得宣散，上逆于喉间，气道窒塞，呼吸急促的表现。咳逆上气，兼见时时吐浊，但坐不得卧，是痰饮内停胸膈；若阴虚火旺，火逆上气，则感咽喉不利；外邪束于皮毛，肺气壅塞，水津不布，则上气多兼身肿。
    “短气”指呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声。短气当辨虚实，饮停胸中，则短气而渴，四肢历节痛，脉沉，属实证；肺气不足，则体虚气短，小便不利。伤寒心腹胀满而短气，是邪在里，属实证；腹濡满而短气；也是邪在里，但属虚证。“少气’’又称气微，指呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，形体状态一般无改变。少气主诸虚不足，是身体虚弱的表现。
    (4)咳嗽：咳嗽多见于肺脏疾病，然而与其它脏腑病变亦有密切关系。根据咳嗽的声
音和兼见症状，可鉴别病症的寒热虚实。
    咳声紧闷，多属寒湿。如咳嗽声音重浊，兼见痰清稀白，鼻塞不通，多是外感风寒。咳而声低，痰多而易咳出，是寒咳或湿咳或痰饮。
    咳声清脆者，多属燥热。如干咳无痰，或咳出少许粘液，是燥咳或火热咳嗽。
    咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出，咽喉干痛，鼻出热气，属于肺热。咳气不畅，多是肺气不宣。
    咳声继续片刻者，多属风。咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕恶咳血，终止时作“鹭鸶叫声”，名曰顿咳，也叫“百日咳”。常见于小儿，是属肺实，多由风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。白喉，则咳声如犬吠样，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。
    无力作咳，咳声低微，咳出白沫，兼有气促，属于肺虚。夜间咳甚者，多为肾水亏，天亮咳甚者，脾虚所致，或寒湿在大肠。
    (5)呕吐：呕吐有呕、干呕、吐三种不同情况。呕指有声有物；干呕指有声无物，又称
“哕”；吐指有物无声。三者均为胃气上逆，据呕吐的声音，可辨寒热虚实。
    虚寒证的呕吐，吐势徐缓，声音微弱，吐物呈清水痰涎；实热证的呕吐，吐势较猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦；重者热扰神明，呕吐呈喷射状。有些呕吐，还需结合望、问、切诊，才能查明原因。如食物中毒，需追查饮食；霍乱则吐利并作；反胃见朝食暮吐，是胃阳虚，或脾肾俱虚，不能消谷；口干欲饮，饮后则呕，为水逆症，是太阳蓄水证或有痰饮；胸闷腹满，便秘不通之呕吐，是肠有燥屎，秽浊上犯；气郁之呕吐，胸闷胁痛，多是肝气犯胃；胃痈则呕吐脓汁。
    (6)呃逆：呃逆，唐代以前称“哕”，因其呃呃连声，后世称之为呃逆o—此属胃气上逆，从咽部冲出，发出一种不由自主的冲击声。可据呃声之长短，高低和间歇时间不同，以诊察疾病之寒热虚实。
    新病闻呃，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病闻呃，其声低气怯，为胃气将绝之兆。
    呃声频频，连续有力，高亢而短，多属实热，呃声低沉而长，音弱无力，良久一声，多属虚寒；呃逆上冲，其声低怯而不能上达咽喉或时郑声，为脾胃气衰，虚气上逆，亦属虚寒证。呃声不高不低，持续时间短暂，病人神清气爽，无其它兼症，为进食仓促，或偶感风寒，一时气逆所致，可自愈。
    (7)嗳气：气，古名“噫”，是气从胃中向上，出于咽喉而发出的声音，也是胃气上逆的一种表现。饮食之后，偶有嗳气，并非病态，若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀满者，是宿食不消，胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得嗳与矢气则脘腹宽舒，属肝气犯胃，常随情绪变化而嗳气减轻或增剧。  
    嗳气低沉，无酸腐气味，纳谷不馨，为脾胃虚弱，多见久病或老人。寒气客于胃，以致胃气上逆而为噫；汗、吐、下后，胃气不和，亦致噫气不除。
    (8)太息：太息为情志病之声。在情绪抑郁时，因胸闷不畅，引一声长吁或短叹后，则
自觉舒适。多由心有不平或性有所逆，愁闷之时而发出，为肝气郁结之象。
    (9)喷嚏：喷嚏是由肺气上冲于鼻而作，外感风寒多见此证。外邪郁表日久不愈，忽有
喷嚏者，为病愈之佳兆。    
    (10)肠鸣：肠鸣是腹中漉漉作响。据部位、声音可辨病位和病性。若其声在脘部，如
囊裹浆，振动有声，起立行走或以手按抚，其声则漉漉下行，为痰饮留聚于胃；如声在脘腹，
漉漉如饥肠，得温、得食则减，受寒，饥饿时加重，此属中虚肠胃不实之病；若腹中肠鸣如
雷，则属风、寒、湿邪胜则脘腹痞满，大便濡泄；寒甚则脘腹疼痛，肢厥吐逆。

2·2·2  嗅  气  味
    嗅气味，分病体的气味与病室的气味两种，都是指和疾病有关的气味而言。病室的气
味，是由于病体本身或排泄物所发出，气味从病体发展到病室，可以说明病的沉重情况。．
  2·2·2．1  病体的气味
  (1)口气：正常人说话时不会发生臭气，如有口臭，多属消化不良，或有龋齿，或口腔不
洁。口出酸臭气的，是内有宿食。口出臭秽气的，是胃热。口出腐臭气的，多是内有溃腐疡
疮。    
    (2)汗气：病人身有汗气，可知已曾出汗。汗有腥膻气，是风湿热久蕴于皮肤，津液受
到蒸变的原故。    
    (3)鼻臭：鼻出臭气，流浊涕经常不止的，是鼻渊证。
    (4)身臭：应检查病体是否有溃腐疮疡。
    有些异常的气味，病者也能自觉。因此，对于排泄物如痰涎、大小便、妇人经带等的异常气味，通过问诊(问病人或其家属)，可以得知。如咳吐浊痰脓血，有腥臭气的为肺痈。大便臭秽为热；有腥气为寒。小便黄赤浊臭，多是湿热。屁出酸臭，多是宿食停滞。妇人经带有臭气的是热；有腥气的是寒。
  2·2·2·2病室的气味
  瘟疫病开始，即有臭气触人，轻则盈于床帐，重的充满一室。病室有腐臭或尸臭气味的，
是脏腑败坏，病属危重。病室有血腥臭，病人多患失血证。还有病室特殊气味，如尿臊味(氨
味)，多见于水肿病晚期患者；烂苹果样气味(酮体气味)，多见于消渴病患者，均属危重证候。
    闻诊小结
    闻诊包括听声音、嗅气味两个方面。声音的产生，与气之盛衰有密切关系。气味的产
生，则与排出物有关。
    听声音主要是根据声音的大小、高低、清浊，区别寒热虚实。一般来说，初病声嘶多属实证；久病失音多属虚证。声高气粗重浊多属实证，反之则属虚证。“言为心声”，语言错乱多属心之病变，为神明失守所致。其中狂言、谵语常见于实证、热证；郑声、独语、错语常见于寒证、虚证。呼吸、咳嗽、喷嚏多与肺病有关少区吐、呃逆、嗳气往往是胃失和降，胃气上逆的表现。但究其原因则是多方面的，涉及许多脏腑经络的寒热虚实。一般也是以声高壮厉属实，声低气怯属虚。此外，太息多与肝郁有关，呵欠多与心肾有关。
    闻气味可分病体和病室气味两个方面。病体之气味主要是由于邪毒使人体脏腑、气血、
津液产生败气，以致从体窍和排出物发出臭气，因此，据此可辨脏腑气血的寒热虚实以及邪
气之所在。一般认为，凡气味酸腐臭秽者，多属实热证；而无臭或略有腥气者，多属虚寒证。
至于尸臭恶味，多是脏腑败坏之绝症。特异气味，亦属严重情况。病室气味，则是病体气味
和排出物气味散发所致，说明病情严重或卫生护理极差。
