7·22绝经前后诸证
    部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的证候，如眩晕耳鸣，烘热汗出，心悸失
眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为“绝经前后诸证”，亦称“经断前后诸证”。这些证候往往轻重不一；参差出现，持续时间或长或短，短者一年半载，长者迁延数年，甚者可影响生活和工作。    
    [病因病机]
    妇女在绝经前后，肾气渐衰，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，月经将断而至绝经；生殖能力降低而至消失，此本是妇女正常的生理变化，但有些妇女由于素体差异及生活环境等的影响，
不能适应这个阶段的生理过渡，使阴阳二气不平衡，脏腑气血不相协调，因而出现一系列
证候。
    本病以肾虚为主，因偏于阴虚或偏于阳虚，或阴阳两虚而出现不同证候，并可累及心、
肝、脾。    
    1．肾阴虚  天癸属于阴精。天癸渐竭，肾阴便见不足。素体阴虚，或数脱于血，多
产房劳者，在此期则可出现肾阴亏虚，阳失潜藏之证。若肾水不能上济心火，可致心肾不
交；又肾阴不足以涵养肝木，或情志不畅，郁结化热，灼烁真阴，可致肝肾阴虚，肝阳上
亢。
    2．‘肾阳虚  绝经之期肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉取冷，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，或劳倦过度，耗损脾阳，也可出现脾肾阳虚之候。
    [诊断要点]
    本病出现的证候往往因人而异，轻重不一，但多伴有月经紊乱，而发病时间是在绝经前
后。其症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意鉴别。
    绝经前后的年龄亦为癞瘕好发之期，此际如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，
浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症者，应详加诊察，必要时结合现代医学的检查方法，明确诊断，以免贻误病情。
    [辨证论治]
    本病以肾虚为本，在治疗上应注重维护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。    
    1．肾阴虚
    [主要证候]  头目晕眩耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝疫疼，或月经先期或先后不定，经色鲜红，量或多或少，或皮肤干燥、瘙痒，口干，大便干结，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。
    [证候分析]  肾阴虚不能上荣于头目脑髓，故头目眩晕而耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故头面烘热，汗出，五心烦热；肾虚则腰膝酸痛；肾阴虚冲任失调，则月经先期或先后、多少不定。阴虚血燥生风，故皮肤干燥或瘙痒；阴虚内热，故口干便秘溺短赤。舌红少苔，脉细数，均为阴虚之象。    
    [治法]  滋养肾阴，佐以潜阳。
    [方药]  左归饮(《景岳全书》)加制首乌、龟板。   
    熟地  山药  枸杞  山茱萸  茯苓  炙甘草
    方中熟地、枸杞、山茱萸、制首乌益肝肾，补精血以滋先天；山药、茯苓、炙甘草健脾和中，补后天以养先天；龟板育阴潜阳，丰L益冲任。如皮肤瘙痒者，可酌加蝉蜕、防风、海桐皮、玉竹以润燥疏风。头痛眩晕甚者，可酌加天麻、钩藤、石决明以平肝熄风，或再加牛膝、桑寄生以引血下行。
    若肝肾阴虚，肝阳上亢，而兼烦躁易怒，胁痛口苦，失眠多梦者，宜滋肾柔肝，育阴潜阳，方用左归饮合二至丸(方见经期延长)加龟板、郁金。
    若因肾水不能上济心火，以致心肾不交，而见心悸怔忡，失眠多梦，健忘，甚或情志失常者，宜滋肾宁心安神，可兼服补心丹(《摄生秘剖》)。
    生地  玄参  麦冬  天冬  党参  丹参  茯神  枣仁  远志  五味子  柏子仁  桔梗
  当归  蜜丸，朱砂为衣。

    2．肾阳虚    、
    [主要证候]  面色晦黯，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝疫冷，纳呆腹胀，大便溏薄，或经行量多，或崩中暴下，色淡或黯，有块，面浮肢肿，夜尿多或尿频失禁，或带下清稀；舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。
    [证候分析]  肾阳虚惫，命门火衰，阳气不能外达，经脉失于温煦，故面色晦黯，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝疫冷；肾阳既虚，则不能温煦脾阳，脾失健运，故纳呆腹胀，大便溏薄；肾虚冲任不固，则经行量多或崩中暴下；肾与膀胱相为表里，肾阳虚则膀胱气化无力，而水道莫制，故小便频或失禁，夜尿多。面浮肢肿，舌质淡或胖嫩，苔薄白，脉沉细无力，均为肾阳虚.
    [治法]  温肾扶阳，佐以温中健脾。  
    [方药]  右归丸(方见崩漏)合理中丸(《伤寒论》)。
    党参  白术  干姜  炙甘草    
    方中熟地、山茱萸、枸杞滋养肝肾；附子、肉桂、干姜、鹿角胶、杜仲、菟丝子温补肾阳；党参、白术、山药、炙甘草健脾益气；当归养血调经，如便溏者，可去之，酌加肉豆蔻以温涩止泻。
    温肾药物，可用补骨脂、仙灵脾、仙茅、覆盆子等，较之附、桂更适用于本病。
    如肾阴阳俱虚，错杂并见，时而见畏寒，时而烘热汗出，头晕耳鸣，腰疫乏力，舌苔薄，脉细。治宜补肾扶阳，益养冲任。方用二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸加熟地。
    仙茅  仙灵脾  当归  巴戟  黄柏  知母
    方中以仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，熟地、女贞子、旱莲草滋养阴精，黄柏、知母泻相火而益阴，当归温润养血而调冲任。
    [医案选]
    案一  崔x x，女，46岁，干部，1978年11月3日初诊。   
    两年来月事先期，血压偏高，时感头晕目眩，颈面烘热，胸膺闷痛，烦躁易怒，不能自制，咽干口苦，脘痞纳呆，倦怠乏力，便秘溲黄，西医诊为更年期综合征，经用激素治疗，效果不彰。刻值经期，量多色鲜，舌质淡红略胖，舌苔薄黄少津，脉来沉细而弦。此屑肝肾阴虚，木郁化火，脾胃失和，治拟滋阴泻火，平肝和胃。
    处方：嫩钩藤、白蒺藜各10g  焦栀仁、龙胆草各6g  润元参10g  原寸冬9g  天仙藤、石菖蒲各9g  紫厚朴6g  焦三仙8 g  云茯苓12g  首乌藤9g  紫丹参15g  嫩小草6g  磁朱丸3g(吞服)5剂，水煎服。
    二诊    (11月9日)    ·
    药后，烦躁潮热发作减少，睡眠略有改善，月汛已止，带经六天，刻仍纳少，食后泛恶左侧胸胁疼楚，舌渐润，脉象同前。再依前法，原方丹参减为9g  ，去元参，加清半夏9g淡竹茹7g以降逆止呕；加片姜黄8g以活络止痛，予4剂，水煎服(连服2剂停一天
    三诊—四诊  继依上方出入。
    五诊  (11月30日)
    躁烦潮热已多日未作，睡眠向和，纳食渐增。日昨经潮，头晕目眩，肢面浮肿，腹部胀痛，舌淡红苔薄白，脉沉细弦。拟先养血调经为治。
    处方：秦当归、鸡血藤各12g  川芎片6g  赤芍药10g  川楝子9g  元胡索3g  香附米9g  台乌药6g  清半夏10g  砂仁米1．5g  粉甘草6 g  夜交藤12g  女贞子9g  朱灯心1．5g  4剂，水煎服。    
    六诊    (12月3日)
    月经已止，头晕已除，烦躁潮热未发，惟肿势未消，大恭大畅，拟补益肝肾，健脾渗湿为法。
    处方：女贞子、旱莲草、甘枸杞、云茯苓、炒白术  冬葵子、清半夏各9g  广陈皮6g  厚朴化9g  防已9g  炒神耥9g刘寄奴9eo 7剂，隔日一剂。水煎服。
    上方出入共服加余剂，浮肿尽消，诸症悉减，予二至丸二瓶，嘱每日睡前服20粒。
    按  本例头晕目眩、烦躁易怒、时发潮热，便秘溲黄，乃因肝肾阴虚，肝火上炎，肝阳亢盛，故以元参、寸冬、胆草、栀子、钩藤、蒺藜、磁朱丸等滋阴泻火，平肝潜降为主。肝肾既虚，肝火涵养则疏泄无权，横逆犯胃，故见脘痞纳呆、食后泛恶，因予清夏、竹茹、紫朴、焦三仙等理气宽中，和胃降逆；阴血不能上奉，则心脉失养，行血无力，络道不畅，故见胸前区闷痛，寐少梦多，因予夜交藤、合欢花安神益智，云茯苓交通心肾，天仙藤、节菖蒲、片姜黄舒脉通络定痛，凡此皆属“急则治标”的对症疗法。六诊则益肝肾、健脾胃，且拟二至丸缓调继后，以为缓治其本，巩固疗效的长远之计。(《哈荔田妇科医案医话选》)
    案二  张X X，女，47岁，干部，1978年5月31日初诊。
    三年来经期紊乱。或三月一潮，或五月一至，经来如注，色红有块。血压偏高但不稳定，胸前时感闷痛憋气，心电图大致正常。头晕少寐，睡中梦多，腰疫乏力，下肢微肿，食思不振，脘痞不舒，大便或溏或软，小溲偶有不畅，脉沉弦，时有间歇，舌尖红，舌苔薄腻，证属心脾不足，肝肾两虚，治拟补脾胃、养心神，兼益肝肾为法。
    处方：云茯苓12 g  炒白术9g  香佩兰、广陈皮各6g  鸡血藤、首乌藤各9g 合欢花6g  紫丹参18g  分心木、片姜黄各4．5g  青桔叶、冬葵子各9g  竹叶3g 6剂，水煎服。
    二诊    (6月11日)
    头晕已减，血压140／80mmI-Ig(21／llkPa)，寐和纳增，胸痛亦轻，小便畅下，肢肿已消，舌质略红，脉沉弦，未见间歇。已获效机，再步前法。
    处方：紫丹参21 g  片姜黄9g  赤芍药、女贞子、旱莲草各9g  云茯苓、夜交藤各12g  合欢花、广陈皮、川芎片各6g  炒神粕9g  6剂，水煎服。
头晕未作，血压稳定，余症亦继有减轻。诊脉弦缓，舌苔薄白。再予和胃调中，通脉养心，滋补肝肾法。
处方  夜交藤9g  合欢花6g  节菖蒲9g  紫丹参2“  片姜黄6g  川芎片9g  元胡索3g  炒枳壳、炒神粕各9g  干佛手4 5g  女贞子、旱莲草各9g 6剂，水煎服。
    四诊    (6月27日)

    夜寐得酣，胸痛若失，知饥能纳，二便如常，腰疫偶有，血压稳定在140-150／80-90mmHg(18．67—20／10．67---12kPa)。
    处方：每日上午服妇科金丹一付(或妇科十诊片4片)，每晚服二至丸15粒，以资巩固。
    按  本例经期紊乱，量多有块，乃心脾两虚，冲任失调所致。心血不足，则神不内敛，故见心悸、少寐、多梦；脾运不健，水湿下注，因见纳少、腹胀，便溏溲短，下肢浮肿；肝肾阴虚，上下失滋，遂见头晕目眩，腰背酸软。治用茯苓、白术、佩兰、陈皮等芳香快气，健脾和中；鸡血藤、首乌藤、合欢花等养心安神兼能舒郁通络；丹参、赤芍、姜黄、菖蒲、桔叶等活血化瘀，通脉止痛。少佐冬葵子利尿，使“浊阴出下窃",又加女贞子,旱莲草补肝肾,而调补冲任.(《哈荔田妇科越在案医话选》)。
