
                                  3．3  虚    实

    虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。《素问·通评虚实
论》谓：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
    病证既有虚实之分，而虚实又与表里寒热相联系，故其证候的出现亦较复杂。在疾病的
过程中’，虚实既可互相转化，又可出现虚实错杂的证候。
    通过虚实辨证，我们可以掌握病者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。·实证宜攻，虚证
宜补。只有辨证准确才能攻补适宜，免犯实实虚虚之误。

3·3·1  虚    证
    虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成，有先天不足和后天失
调两个方面，但以后天失调为主。如饮食失调，后天之本不固；七情劳倦，内伤脏腑气血；房室过度，耗伤肾脏元真之气；或久病失治误治，损伤正气等，均可成为虚证。虚证包括阴、阳、气、血、精、津，以及脏腑各种不同的虚损。在此，仅介绍虚证中二大类常见的表现。
    [临床表现)  各种虚证的表现极不一致，很难全面概括。常见的有：面色淡白或萎黄，
精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚沉迟，或为五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚细数。
    [证候分析)  虚证的病机主要表现在伤阴及伤阳两个方面。伤阳者，以阳气虚的表现
为主。由于阳失温运与固摄的功能，所以见面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸气短，大便滑脱，小便失禁等表现。伤阴者，以阴血虚的表现为主。由于阴不制阳，及失去其濡养滋润的作用，故见手足心热，心烦心悸，面色萎黄或颧红，潮热盗汗等症。阳虚则阴寒盛，故舌胖嫩，脉虚沉迟；阴虚则阳偏亢，故舌红干少苔，脉细数。    ·

3·3·2  实    证
    实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。实
证的成因有两个方面：一是外邪侵人人体，一是由于内脏功能失调，以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致。随着外邪性质的差异，致病之病理产物的不同，而有各自不同的证候表现。
    [临床表现)  由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致，而常见
的主要有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利、里急后重，小便不利，或淋沥涩痛，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。    ·
    [证候分析)  邪气过盛，正气与之抗争，阳热亢盛，故发热；实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦躁甚至神昏谵语；邪阻于肺，则宣降失常而胸闷，喘息气粗，痰盛者见痰声漉漉。实邪积于肠胃，腑气不通，大便秘结，腹胀满痛拒按；湿热下攻，可见下痢，里急后重。水湿内停，气化不行，所以小便不利。湿热下注膀胱，致小便淋沥涩痛。邪正相争，搏击于血脉，故脉实有力。湿浊蒸腾，故舌苔多见厚腻。    ．    ．

3·3·3  虚证与实证的鉴别要点
    虚证与实证之证候表现已分别介绍如上。但从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦
可能是虚证。例如腹痛，喜按者为虚，拒按者为实；又如阳虚者有畏寒，表实证亦有恶寒。为了进一步掌握虚实之鉴别，根据气、血与五脏简要对照列表如下：

3·3·4  虚实的错杂、转化和真假
    疾病是——个复杂的过程，由于体质、治疗、护理等诸因素的影响，使虚证与实证发生虚实错杂，虚实转化、虚实真假等证候表现，若不加以细察，容易误诊。
  3·3·4．1  虚实错杂
  凡虚证中夹有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实齐见的，都是虚实错杂证。例如表虚
里实、表实里虚、上虚下实、上实下虚等是。虚实错杂的证候，由于虚和实错杂互见，所以在治疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中，还要分别虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主次之分。俞根初《通俗伤寒论·气血虚实章》说：“虚中夹实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证反为吃紧；实中夹虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓‘独处藏奸’是也。”例如妇女干血痨证，形容憔悴，身体旺羸，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思，一片虚象显然；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力，此乃虚中夹实，治当去瘀生新。又如臌胀病久，其证腹大筋露，面色苍黄或黧黑，形瘦肢肿，饮食即胀，二便不利，舌质红绛或起刺，苔干糙黄腻，脉象濡缓或沉细弦数，这是实中夹虚，治当攻补兼施，或少攻多补。此外，还有虚人病实(如虚人病伤寒、食伤)，强壮人病虚(如强壮人病失血、劳倦)，治疗又当不同。掌握虚实关键的功夫，需要在学习医案和临床实习中不断加以提高。
    兹就实证夹虚，虚证夹实，虚实并重三种情况，说明如下：
    (1)实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新
感外邪的病人。它的特点是以实邪为主，正虚为次。例如外感伤寒，经发汗，或经吐、下之
后，心下痞硬，噫气不除，这是胃有痰湿、浊邪而胃气受损的实中夹虚之证。
    (2)虚证夹实：此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪未尽的病人；亦可见
于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，实邪为次。例如春温病的肾阴亏损
证，出现于病的晚期，是邪热劫烁肝肾之阴而呈现邪少虚多的证候。症见低热不退，口干，舌质干绛，此时治法以滋阴养液、扶正为主，兼清余邪。
    (3)虚实并重：此证多见于以下二种情况：一是原为严重的实证，迁延时日，正气大伤，
而实邪未减者。二：是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。例如小儿疳积，大便泄泻，完谷不化，腹部膨大，形瘦骨立，午后烦躁，贪食不厌，苔厚浊，脉细稍弦。病起于饮食积滞，损伤脾胃，虚实并见，治应消食化积与健脾同用。
    3·3·4·2  虚实转化
    疾病的过程往往是邪正斗争的过程。邪正斗争在证候上的反映，主要表现为虚实的变
化。在疾病的过程中，有些本来是实证，由于病邪久留，损伤正气，而转为虚证；有些由于正虚，脏腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝结阻滞为患，成为因虚致实。例如高热、口渴、汗出、脉大之实热证，因治疗不当，日久不愈，导致津气耗损，而见肌肉消瘦，面色枯白，不欲饮食，虚羸少气，舌上少苔或光净无苔，脉细无力等，证由实转虚。又如病本心脾气虚，见心悸气短，久治未愈，突然心痛不止，这是气虚血滞，心脉瘀阻所致。虚证已转变为实证，治当活血去瘀U：痛。
    3·3·4·3  虚实真假
    虚证和实证，有真假疑似之分，辨证时，要从错杂的证候中，辨别真假，以去伪存真，才不致犯“虚虚实实’’之戒。辨别虚实之真假与虚实错杂证绝不相同，应注意审察鉴别。兹举例说明如下：    
    1)假实：《景岳全书·卷一·虚实篇》：“病起’七情，或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足，及其既病，则每多身热、便秘、戴阳、胀满、虚狂、假斑等证，似为有余之病，而其因实由不足。，’《顾氏医镜》：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”    
    大抵虽腹满而不似实证之不减；腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急；腹满按之不痛，或按之痛减；脉弦硬多与沉迟并见等等；都是假实。
    2)假虚：《景岳全书·卷——·虚实篇》：“外感之邪未除，而留伏于经络；食饮之滞不消，
而积聚于脏腑；或郁结逆气，有所未散；或顽痰瘀血，有所留藏。病久致羸，似乎不足；不知病本未除，还当治本。”
    《顾氏医镜》：“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”
    大抵虽有默默不语，然语时多声高气粗；泄泻而得泻反快；虽不食，亦有思食或能食之
时；虽倦怠，而稍动则觉舒适；胸腹满，按之痛剧，或痛处不移等等；都是假虚。
    虚实真假总的关键所在，古人多以脉象为根据，如张景岳说：“虚实之要，莫逃乎脉。如
脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证。”李士材主张以沉候分真假，兼察体质和证候的新久及治疗经过等。他说：“大概证既不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉候。彼假证之发现，皆在表也；故浮取而脉亦假焉；真证之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，证之新久，医之误否，夫然后济以汤丸，可以十全。”
    杨乘六更提出注意舌诊以分虚实之真假。他说：·“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉?”(《古今医案按》)
总的来说，辨别虚实真假，应注意下述几点：
    ①脉象的有力无力，有神无神；浮候如何，沉候如何。
    ②舌质的嫩胖与苍老。
    ③言语发声的高亮与低怯。
    ④病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，以及治疗经过如何。    ，
    上述四点，是辨别真假虚实的要点。此外，还要注意在证候群中的可疑症状与“独处藏
奸”的症状，则虚实真假更无遁形了。

                     3·3·5  虚实与表里寒热的关系
    虚实常通过表里寒热几个方面反映出来，形成多种证候。临床上常见的有表虚、表实、
里虚、里实、虚热、实热、虚寒、实寒等类。    ’
    3·3·5·1  表虚证
    表虚证有两种，一是指感受风邪而致的表证，以恶风、有汗为特征，称表证表虚。
脾气虚，卫气不能固秘，肌表疏松，经常自汗，易被外邪侵袭的表虚者，属内伤表虚。
    [临床表现]
    外感表虚：头痛，项强，发热，汗出，恶风，脉浮缓。
内伤表虚：平时常自汗出，容易感冒，兼有面色淡白，短气，动则气喘，倦怠乏力，纳少便溏，舌淡苔白，脉细弱等气虚表现。
    [证候分析)
    外感之表虚证，是感受风邪所致的一种表证。由于风邪外束于太阳经，所以头痛项强；
正气卫外，阳气浮盛而发热；肌腠疏，玄府不固，故汗出而恶风；风邪在表，故脉浮缓。
    内伤之表虚证，主要因肺脾气虚。肺主皮毛，脾主肌肉，其气虚则肌表疏松，卫气不固，
而自汗出；卫外力差，故常易感冒。肺脾气虚，必见气虚的一般表现，如面色淡白，短气，动则气喘，倦怠乏力，纳少便溏，舌淡苔白，脉细弱等。
    3·3·5·2  表实证
    表实证：是指外邪侵袭，阳气集于肌表，正邪斗争，腠理密闭所出现的证候。其临床表
现，除有表证病状外，以无汗、头身疼痛、脉浮紧为特点。多见于外感寒邪的表寒证。
    3·3·5·3  里虚证
    里虚证的内容较多，各脏腑经络，阴阳气血的亏损，都属里虚证的范围，将于以后各有关章节阐述。里虚证若按其寒热划发，则可分为虚寒证、虚热证两类。详见于后。
    3．3·5·4  里实证
    里实证包括的内容也较多，不但有各脏腑经络之分，而且还有各种不同邪气之别。许
多具体证型将在以后各篇辨证中介绍。里实证若按寒热划分，亦可分为实寒证、实热证两
   3·3·5·5  虚寒证
  虚寒证是由于体内阳气虚衰所致的一种证候。
  [临床表现)  精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜按，大便溏薄，小便清长，少气乏
力，舌质淡嫩，脉微或沉迟无力。    ．
    [证候分析)  本证的病机是阳气虚衰，阳气的推动，气化功能不足，则精神不振，面色淡白，少气乏力，舌质淡嫩，脉微或沉迟无力；阳气温煦不足，则畏寒肢冷，心腹寒痛，大便溏薄，小便清长。    ‘
    3·3·5．6  虚热证
    虚热证是由于体内阴液亏虚所致的一种证候。
    [临床表现)  两颧红赤，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干口燥，舌红少苔，脉细数。
    [证候分析]  阴液耗损，故人渐消瘦，阴虚不能制阳，虚火内扰故心烦，手足心热，潮热盗汗。虚火上升，则见两颧红赤，咽干口燥，舌红少苔。阴血不足，故脉细，内有虚热，故脉细兼数。
    3·3·5·7  实寒证
    实寒证是寒邪(阴邪)侵袭人体而致的一种病证。
    [临床表现)  畏寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清长，舌苔白润，脉迟或紧。
    [证候分析)  寒邪客于体内，阻遏阳气故畏寒喜暖，四肢不温；阴寒凝泣，经脉不通，不通则痛，故见腹痛拒按；阳气不能上荣于面，则面色苍白；寒邪困扰中阳，运化失职，故肠鸣腹泻。若为寒邪客肺，则痰鸣喘嗽。口淡多涎，小便清长，舌苔白润，皆为阴寒之征。脉迟或紧，是寒凝血行迟滞的现象。
    3·3·5·8  实热证
    阳热之邪侵袭人体，由表人里所致的实热证。
    [临床表现)  壮热喜冷，口渴饮冷，面红目赤，烦躁或神昏谵语，腹胀满痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌红黄苔而干，脉洪滑数实。
    [证候分析)  热邪内盛，故身见壮热喜凉；火热上炎，而面红目赤；热扰心神，轻则烦躁，重则神昏谵语；热结肠胃，则腹胀满痛拒按，大便秘结；热伤阴液，则小便短赤，口渴饮冷，引水自救；舌红苔黄为热邪之征，舌干为津液受伤；热为阳邪，鼓动血脉，所以脉象洪滑数实。

    
