7·4  月经过多
    月经量较以往明显增多，周期基本正常者，称为“月经过多”，亦称“经水过多”；
    月经过多，早在《金匮要略》温经汤方下即有“月水来过多……”的记载。其后，宋代的《圣济总录·论室女经候不调》中又载：“室女经水过多，连绵不绝……”，但仅是作为月经不调的一个证候。清代《傅青主女科》始将“经水过多”作为一个病证来论述，为后世开创了先例。
    [病因病机]
    本病的病因病机与月经先期基本相同。主要是气虚统摄无权，或血热流行散溢，使冲任
不固，血随经泄所致。此外，尚有瘀血内阻，以致经量过多者。
    1．气虚  体质素弱，或饮食劳倦，久病伤脾，使中气虚弱。经行之际，气随血泄，其虚益甚，不能摄血固冲，以致出血量多。
    2．血热  素体阳盛，或七情过极，五志化火，或过食辛燥动血之品，或外感热邪，使血分伏热，扰动血海，因而经量增多。
    3．血瘀  久郁血滞，或经、产(堕胎、小产、人流)之后，瘀血停留，积于冲任，瘀血不
去，新血不得妇经，月经因而量多。
    本病在发展过程中，由于病程日久，常致气随血耗，阴随血伤，或热随血泄而出现由实转虚或虚实兼夹之象，如气虚血热、气阴两虚而夹血瘀等证。
    [诊断要点]
    经量明显增多，在一定时间内能自然停止，是本病的诊断要点。但临床有与周期提前同
时出现，如月经先期量多证。有与后期同时出现的，也有仅经量增多而周期正常的。如经量
特多，暴下如注，或下血日久不止，或伴有周期紊乱，则已发展为“崩中”之证。
    [辨证论治]
    本病辨证，以量多为特征。辨证重在经色、经质。通常以量多、色淡、质薄的属气虚；量多、色鲜红或紫而稠粘的属血热；色紫黑有块，伴小腹疼痛的属血瘀。同时结合其他伴随证候审辨虚实。治疗大法，经期以摄血止血为主，目的在于减少血量，防止失血伤阴。平时宜安冲固冲以治本。血瘀者重在化瘀以止血。总宜慎用温燥走而不守之晶，以免动血耗血。
    1．气虚
    [主要证候]  经来量多，色淡红，质清稀。或兼见面色觥白，气短懒言，肢软无力；或小腹空坠；或心悸怔忡。舌淡，脉细弱。
    [证候分析]  气虚则冲任不固，经血失约，故量多。气虚火衰不能化血为赤，故经色淡
而清稀。气虚阳气不布，故面色光白，气短懒言，肢软无力。气虚失于升举，故小腹空坠。气虚血少不能养心，故心悸怔忡。舌淡，脉虚弱，均为气血虚弱之征。
    [治法]  补气摄血固冲。
    [方药]  举元煎(《景岳全书》)。
    人参  黄芪  白术  升麻  炙甘草    
    方中人参、黄芪、白术、甘草补中益气；升麻助黄芪升阳举陷，气升则血升，不治血而自有摄血固冲之效。方中人参临床可用大量党参代替。如正值经期量多，加阿胶、焦艾叶、乌贼骨、炮姜炭以固涩止血。经期过长，日久不断，加炒蒲黄、益母草以活血止血。腰腹冷痛，加续断、破故纸、艾叶补肝肾，固冲任，温经止血。
    2．血热    
    [主要证候]  经来量多，色鲜红或深红，质稠粘，或有小血块，常伴心烦口渴、尿黄、便结。舌红，苔黄脉滑数。
    [证候分析]  热盛于里，扰及血海，乘经行之际，迫血下行，故使经量增多。血为热灼，则色深红或鲜红而质稠。热壅气滞，经血行而不畅，故有小血块。邪热扰心则心烦，伤津则口渴，尿黄便结。舌红，苔黄，脉滑数，皆邪热内盛之象。
    [治法]  凉血清热止血。
    [方药]  保阴煎(《景岳全书》)加地榆、槐花。
    生地  熟地  黄芩  黄柏  白芍  山药  续断  甘草
  方中熟地、白芍益血敛阴；生地清热凉血，养阴生津；黄芩、黄柏清热泄火，直折热邪；地榆、槐花凉血止血；续断固肾止血；甘草调和诸药。
    若有以上血热主证，又伴见倦怠乏力，气短懒言，或心悸少寐等证，乃失血伤气耗阴，气虚血热之象。治宜益气养阴凉血止血；方用安冲汤(《医学衷中参西录》)加党参。
    白术  黄芪  生龙骨  生牡蛎  大生地  生白芍  海螺蛸  茜草  川续断
    方中白术、黄芪、党参补益中气，生地、白芍滋阴养血，生龙骨、生牡蛎、海螵蛸收敛止血，川续断固肾安冲止血，茜草凉血止血。    
    若外感热邪化火成毒，经量多，经色黯红，臭秽，发热恶寒，少腹硬痛拒按，又宜清热解毒化瘀。方用解毒四物汤(《沈氏尊生书》)酌加败酱草、红藤、桃仁、丹皮。
    黄连  黄芩  黄柏  栀子  生地黄  当归  白芍药  川芎
   方中黄连、黄芩、黄柏、栀子清热泄火解毒，直折热邪；生地黄滋阴凉血；白芍敛阴缓急止痛；当归、川芎养血活血；加红藤、败酱草、桃仁、丹皮，以增强清热解毒，活血散瘀止痛之效。
    3．血瘀
    [主要证候]  经行量多，或持续难净，色紫黑，有血块，或伴小腹疼痛拒按。舌有瘀点，或舌紫黯，脉细涩。 
    [证候分析]  瘀血内阻，络伤血溢，故经量增多。瘀阻胞络，新血难安，则经来持续难
净；瘀血凝结，则色黯有块；阻滞胞宫，则小腹疼痛拒按。舌紫黯，或有瘀点，脉细涩，亦为瘀血阻滞之征。
    [治法]  活血化瘀止血。    
    [方药]  失笑散(《和剂局方》)加血余炭、茜草、益母草。
    蒲黄五灵脂
    方中蒲黄活血止血，五灵脂散瘀止痛，二药合用，有活血散瘀，止痛止血之效。加血余炭止血消瘀；茜草、益母草活血祛瘀止血，以增强活血止血之效。如见舌红无苔，口干咽燥，五心烦热，自汗盗汗等阴虚证候者，酌加沙参、麦冬、五味子或女贞子、旱莲草等。
    [文献摘要]
    《证治准绳·女科》：经水过多，为虚热，为气虚不能摄血。    ·
    《傅青主女科》：妇人有经水过多，行后复行，面色萎黄，身体倦怠，而困乏愈甚者，人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎……血不归经，虽衰而经亦不少……惟经多是血之虚，故再行而不胜其困乏，血损精散，骨中髓空，所以不能色华于面也。治法宜大补血而引之归经。
    《妇科玉尺》：经水过多不止，平日肥壮，不发热者，体虚寒也。
    经水过多不止，平时瘦弱，常发热者，由火旺也。
    妇人四十九岁，经当止，今每月却行过多，及五旬外，月事比少时更多者，血热或血不归经也。
    [医案选]    
    曹x x，女，24岁，未婚，1刃5年8月21日初诊。
    五月前患外感发热，头痛身疼，自服解热止痛片、银翘解毒片之类，渐觉好转。兹后每有日夕疲困倦怠、烦热口干，掌心如灼等症，初未介意，久之始发现为低烧，自试体温，腋下37.6-37.80C，曾经胸透、心电图及各项常规检查，均无异常发现，西医诊为低烧待查，迭服中西药物，时或有效但不巩固。近三月来，形困益加，纳谷不馨，行经量多，色红有块，每次用纸约三、四包，伴见腰腹胀痛，口干不喜饮。现正值经期，诸症如前，舌红少苔，脉细弦略数。揆度此证，当属肝肾阴虚，相火妄动，冲任为损者，颇有人怯途之
虑，拟滋阴清热、养血固经为法。
    处方：秦当归15g  炒白芍、细生地、棕榈炭各9g  陈阿胶9g(烊化冲服)生侧柏12g  紫丹参、淡青蒿各9g  地骨皮9g  延胡索4，．5g  香附米、炙甘草各6g  3剂，水煎服。
    二诊    (8月34日)
    服上方一剂经量减少，三剂经止。此次带经五天，用纸两包余，惟潮热未清，脉呈弦细。此血去阴虚，再拟滋养肝肾，以丽奇经。
    处方：杭白芍、女贞子、旱莲草、炙鳖甲、地骨皮各9g  淡青蒿、细生地各10g  原寸冬9g  云茯苓12g香附米、银柴胡各6g 6剂，水煎服。
    嘱药后每日上午服知柏地黄丸一付，下午服二至丸20粒，二十天。
  三诊    (9月17日)
    药后低热已退，余恙悉解。昨日汛至，经期正常，色量均可，惟少腹胀痛，食纳尚差，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。拟养血调经并益肝肾。
    处方：秦当归、杭白芍各15g  炒杜仲、桑寄生各9g  刘寄奴10 g  香附米、软柴胡、川芎片各6g  川楝子10g  元胡索、广陈皮、粉甘草各69，炒神粕10g 4剂，水煎服。
    嘱药后每日上午服八宝坤顺丹一付，下午服二至丸20粒，连服20天。
    历数月，患者见访，谓药后经事一直正常。
    按  本例因外邪未尽，内迫化热，消灼阴血，虚火妄动，故低热绵延不已；胃阴不足，和降失司；故纳谷不佳；热蕴血分，血不循经，是以汛水色红量多，热蕴气滞，经脉不畅，故腰腹胀痛。《妇科玉尺》谓：“经水过多不止，平日瘦弱，常发热者，由火旺也”，颇与本例病机洽合，然病延既久，营阴暗耗，已有人损之虞，非实热而可以徒执寒凉者。因以归、芍、阿胶养血，生地、骨皮，青蒿等，滋阴清热退蒸；香附、元胡、丹参等，理气行血，引血归经；又以生侧柏、棕榈炭固涩止血。再诊则益肝肾以固本，清虚热以治标，俟经止热清，复以陈皮、甘草、神粕等理胃和中，启运后天，病遂获愈。((哈荔田妇科医案医话选})

