                                   4·7  三焦辨证

    自清、吴鞠通《温病条辨》以上、中、下三焦论述温病的证治以来，三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上，结合温病传变规律的特点而总结出来的。着重地阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化，证候特点及其传变的规律。

4·7·1  三焦辨证的概念
    三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上，同时也说明了
温病初、中、末三个不同阶段。就其证候来看，上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经络的
证候；中焦包括足阳明胃经和足太阴脾经的证候；下焦包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证
候。    
  4·7．1．1  上焦病证    ‘
  温病由口鼻而人，自上而下。鼻通于肺，，属手太阴，所以温病开始的时候，即出现肺
卫受邪的症状。温邪犯肺以后，它的传变有两种趋向。一为顺传，指病邪由上焦传人中焦，
而出现足阳明胃经的证候；另一种为逆传，即从肺卫而传人手厥阴心包，而出现邪陷心包
的证候。
    (临床表现)  微恶风寒，身热自汗、口渴、或不渴而咳，午后热甚；脉浮数或两寸独大；邪人心包，则舌蹇肢厥，神昏谵语。
    [证候分析)  邪犯上焦，肺合皮毛而主表，故恶风寒。肺主化气，肺病不能化气，气郁
则身热。咳为肺气郁；午后热甚，乃阴受火克，浊阴之邪归下，乘火旺之时而作也。温热之邪在表，故脉浮数。邪在上焦，故两寸独大。
    温邪逆传心包，舌为心窍，故舌蹇，心阳内郁，故肢厥；热迫心伤，神明内乱，故神昏谵语。然此证的肢厥，应与阴寒所致的冷过于肘膝之厥相鉴别。
  4·7．1·2  中焦病证
    温病自上焦开始，顺传至于中焦，则现脾胃之证。脾与胃虽以表里相属，而其特性各有
不同。胃性喜润恶燥，燥则浊气不通而郁闷，邪人中焦而从燥化，则出现阳明的燥热证候；脾性喜燥而恶湿，湿则脾气抑遏而运化失常，郁人中焦而从湿化，则出现太阴的湿热证候。
    [临床表现)  阳明燥热，则面目俱赤，呼息俱粗，便秘，腹满，口干咽燥，唇裂舌焦，苔黄或焦黑，脉象沉涩。太阴湿热，则面色淡黄，头胀身重，胸闷不饥，身热不扬，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。
    [证候分析)  阳热上炎，故面红目赤，邪热壅盛，故呼吸俱粗。由于阳明燥热，热迫津
伤，胃失所润，故其症除有身热腹满、便秘外，又见口干咽燥，唇裂舌焦，苔黄或焦黄等津亏热结和脉象沉涩，气机不畅，津液难以输布的症状。
    太阴湿热，热在湿中，蒸郁于上，则面色淡黄，头胀身重；湿热困郁，气机不畅，升降失常，则胸闷不饥；热蒸于湿，湿郁肌腠，则身热不扬；湿热阻滞中焦，脾运不健，气失通畅，故小便不利，大便不爽或溏泄；至于舌苔黄腻，脉细而濡数，都是湿遏热郁之象。
  4·7．1·3下焦病证
    温病之邪，久羁牛焦，阳明燥热，劫灼下焦，阴液耗损，津亦被劫，乙癸同源，肝肾受灼，故多为肝肾阴伤之证。但亦有“湿久脾阳消乏，肾阳亦惫者”。
    [临床表现)  身热面赤，手足心热甚于手背，口干、舌燥，神倦，耳聋，脉象虚大；或手足蠕动，或瘐疚，心中儋憎大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。
    [证候分析)  温病后期，进入下焦，易损肾之阴液。身热面赤，乃肾精亏损，虚热内扰的表现，手足心热甚于手背，乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥等，亦系阴液亏虚所致。肝为刚脏，属风木而主筋，赖肾水以涵养。热邪久留，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养而拘挛，以致出现手足蠕动，甚或  疚；而心中儋儋大动，亦系阴虚水亏，虚风内扰所致。至于神倦脉虚，舌绛苔少，甚或欲脱，均为阴精耗竭之虚象。

4·7·2  三焦病的传变规律
    三焦病的各种证候，标志着温病病变发展过程中三个不同阶段。其中上焦病证候，多表
现于温病的初期阶段；中焦病证候，多表现于温病的极期阶段；下焦病证候多表现于温病的
末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始，由此而传人中焦，进而传人下焦为顺传；
如感受病邪偏重，抵抗力较差的病人，病邪由肺卫传人手厥阴心包经者为逆传。
    三焦病的传变，取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素。如病人体质偏于
阴虚而抗病力较强的，感受病邪又为温热、温毒，风温、温疫、冬温，若顺传中焦，则多从燥化，而为阳明燥化证；传人下焦，则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抗病力较弱者，感受病邪又为寒湿，若顺传中焦，则多从湿化，而为太阴湿化证；传人下焦，则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热，传人中焦可从燥化，也可从湿化；传人下焦，既可伤阴，也可伤阳，随其所兼而异。    ·
    三焦病的传变过程，虽然自上而下，但这仅指一般而言，也并不是固定不变的。有的病
犯上焦，经治而愈，并无传变；有的又可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾的，这又与六
经病证的循经传、越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症状的，也有发病即见厥阴症状
的，这又与六经病证中的直中相类似。此外，还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的，这又与
六经的合病、并病相似。
                 
                             结   语

    综上所述，各种辨证都是在四诊，八纲等基础上，通过进一步分析、综合，以识别疾病，探求病因，审察病机，确定病位和疾病发展趋势的一种诊断方法。病因辨证是根据一系列的具体症状，以求其致病的原因。气血津液、脏腑、经络辨证是根据一系列的症状、体征，以明确病机及病证出现所隶属之部位。而六经、卫气营血和三焦辨证则是根据一系列的证候，以掌握伤寒与温病病机的发展趋势及其关键所在。临床运用，各有所主，但要互为参照，全面掌握。
    必须指出，辨证与八纲是相辅相承的。八纲，是辨证的大纲，概括性强；其他各种辨证，
在八纲辨证的基础上，进一步根据病因、病位、病程加以分析，使辨证更为精细，诊断益臻完备。    
