7·3  月经先后无定期
    月经周期时或提前时或延后七天以上者，称为“月经先后无定期”。或称“经水先后无
定期”。
    本病早在宋代《圣济总录》即有“经水无定”之说。明代万全《万氏女科》称为“经行或前或后”，并指出应“悉从虚治，加减八物汤主之”。《景岳全书·妇人规》则称为“经乱”，分“血虚经乱”和“肾虚经乱”，较详尽地论述了病因病机、治法、方药以及预后和调养方法，为临床论治提示了法则，很受后世推崇。    
  ·[病因病机]
    本病发病机理，在于气血失于调节而导致血海蓄溢失常。其病因多由肝气郁滞或肾气
虚衰所致，而以肝郁为主。肝为肾之子，肝气郁滞，疏泄失调，子病及母，使肾气的闭藏失
司，故常发展为肝肾同病，临证时应予注意。
    1．肝郁  肝藏血，主疏泄，司血海。肝气条达，疏泄正常，血海按时满溢，则月经周期正常。若情志抑郁，或忿怒伤肝，以致疏泄失司，气血失调，血海蓄溢失常。如疏泄过度，则月经先期而至；疏泄不及，则月经后期而来。遂使月经先后无定。
    2．肾虚  素体肾气不足，或年少肾气未充；或因久病失养；或因多产房劳，损伤肾气；或老年肾气渐衰，使肾气亏损，藏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常，以致月经周期紊乱。
    [诊断要点]
    月经周期不固定，时或提前时或退后七天以上，并连续出现三个月经周期以上者，可诊
断为本病。    
    本病一般经量不多，经期不长，如出现经量过多，或经期延长者，常发展成为崩漏，应予重视。
    [辨证论治]
    本病辨证应结合月经的量、色、质及脉证综合分析。一般以量或多或少，有块、色黯红，小腹胀甚，连及胸胁者多属肝郁。量中等或少，色淡质清，腰部疫痛者多属肾虚。治法贵在疏肝补肾，调理气血、冲任，肝气郁滞的宜疏肝理气，肾气亏损的宜补肾调经。总宜使气血调顺，冲任安和，则经期自和。”
    1．肝郁
    [主要证候]  月经周期不定，经量或多或少，色紫红，有块，经行不畅，或有胸胁、乳房、少腹胀痛，脘闷不舒，时叹息，嗳气食少。苔薄白或薄黄，脉弦。
    [证候分析]  郁怒伤肝，疏泄失常，血海蓄溢失度，故经行先后无定、经量或多或少。肝郁气滞，经脉不利，故可有胸胁、乳房、少腹等肝经循行之处胀痛。肝气欲舒，则叹息；肝气犯胃，则嗳气食少。气郁血滞则经行不畅、有块。气郁化火，可见经色紫红，苔薄黄等症。脉弦为肝郁气滞之象。
    [治法]  疏肝理气调经。
    [方药]  逍遥散(《和剂局方》)。
    柴胡  白术  茯苓  当归  白芍  甘草  薄荷  煨姜
    方中柴胡疏肝解郁，薄荷助柴胡疏达之力，当归、白芍养血调经，白术、茯苓、甘草和中健脾，煨姜温胃行气。全方重在疏肝理脾，使肝气得舒，脾气健旺，则经自调。若肝血不足，肝阳偏盛而见头晕目眩，舌红口干者，宜去煨姜、薄荷之辛散。若因肝郁致瘀，经期小腹胀痛，经血有块的，酌加丹参、益母草、延胡索、蒲黄之类。肝郁化热而经多、色红、质稠者、加丹皮、栀子，亦可暂去当归、煨姜。肝郁木不疏土，纳呆，脘闷显著者，加厚朴、陈皮。
    2．肾虚
    [主要证候] 限经来先后无定，量少，色淡黯，质清。或腰骶  痛，或头晕耳鸣。舌淡苔
少，脉细尺弱。
    [证候分析]  肾气虚弱，封藏失司，冲任不调，而血海蓄溢失常，以致月经错乱，先后不定。肾气不足，阴阳两虚，阴不足则经血少，阳不足则经色淡而清。肾虚则髓海不足，孔窍不利，故头晕耳鸣。腰为肾之府，而胞脉又系于肾，肾虚失养，则腰骶  痛。舌淡苔薄，脉细尺弱，皆为肾气不足之象。
    [治法]  补肾调经。
    [方药]  固阴煎(《景岳全书》)。
    人参  熟地  山药  山茱萸  菟丝子  远志  五味子  炙甘草
    方中熟地、山茱萸、兔丝子补肾益精，人参、山药、甘草益气健脾，五味子、远志交通心肾。
    如证见肝肾同病，则肝肾同治，用定经汤(《傅青主女科》)
    柴胡  炒荆芥  当归  白芍  山药  茯苓  兔丝子  熟地
    本方柴胡、荆芥疏肝解郁，当归、白芍柔肝养血调经，山药、茯苓健脾和中，菟丝子、熟地补肾而益精血。全方舒肝肾之气，补肝肾之精血，肝肾之气舒，肝肾之精血旺，则经水自能定期。
    [文献摘要]
    《景岳全书·妇人规》：凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。
    凡女人血虚者，或迟或早，经多不调。
    《傅青主女科》：妇人有经来断续，或前或后无定期，人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎!夫经水出诸肾，而肝为肾为子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾气之或通或闭耳。或曰肝气郁而肾气不应，未必至于如此。殊不知子母关切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊。肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。肝肾之郁既开，而经水自有一定之期矣。方用定经汤。    
    [医案选]
    案一  刘x X，34岁。
    初诊：多产体虚，已扎管，经期先后无定，本次迟10日而行，行则量少即止，隔10日又复行。
    胸闷腹胀，纳谷不香，周身骨节疫楚。按脉虚细而弦，舌苔薄白，症属肝郁脾虚，气血不调。治疗采用理气解郁，扶土益血法。
    当归9s  川芎4．5g  白芍6g  制香附9s  郁金6g  枳壳4．5g  合欢皮9 9  丹参9g  巴戟天9g  焦白术6g  汉防己6g  秦艽9g
    复诊：用上方加减法治后，脉象虚细而数，舌质绛而苔薄黄。诊后认为多产伤肾，肾水不足以涵木，肝郁化火，阴虚内热，乃采用固肾舒肝，养血清热法。
    当归9g  白芍9g  山萸肉9g  女贞子9g  玄参9g  合欢皮9g  制香附9g  白术6s  陈皮6g  柴胡4．5g  青蒿6S
    服药后，阴虚火旺的症状日减。而经水巳调。    ，
    按：月经不定期，病因不一，但以肝郁的因素占多数，上例即为典型的病例。忽早忽迟。参差不一，盖肝郁能影响气血，气为血帅，气行则血行。气郁则血滞，治疗用香附、郁金、合欢皮以疏肝理气，归、芎、丹参调经养血，能使郁滞的经水得以通畅，以消除量少而腹痛的证象，更用白术健脾，防己、秦艽疏通经络、活血镇痛，解除因气血不调而引起的骨节疫痛。
    服药后经水稍调，骨节疼痛已好，而阴虚火旺的脉象显著，因患者肝血虚亏，肾水不足，因而不能涵木，肝木郁而偏亢；发生咽干口燥现象，治疗以当归调经养血；芍、萸肉、女贞子以补肾阴；香附、合欢皮以理气解郁；术、陈皮健脾胃以充气血之源，复合玄参养阴津以清热，柴胡舒肝郁以清热，青蒿清肝经郁热，标本并治。(《朱小南妇科经验选》)    

