9．6胎死不下
    胎死腹中，不能自行产出者，称为“胎死不下”。
    本病早在隋代《诸病源候论·妊娠胎死腹中候》已有认识，“此或因惊动倒仆，或染温疫
伤寒，邪毒人于胞脏，致令胎死”。至金元时期，有以其母体脉证变化来验胎死的。如河间《伤
寒六书》：“……儿死腹中，脉弦数而涩……腹满急痛喘闷，胎已不动者是也。’’后世又有以舌色验死胎者，如《景岳全书·妇人规》：“……或秽气上冲而舌见青黑者，皆子死之证。”这均可作为验死胎之参考。
    [病因病机]    
    胎死不下，先要了解死胎发生的原因，然后究其不下之理。导致胎儿死亡，有因母患热
病伤胎，或跌仆、外伤，或母体极虚，胎元失养所致。也可因胎气禀赋薄弱，不成而殒者。
    胎死不下的机理，多为气血虚弱，不能促胎外出；或瘀血内阻，碍胎排出之故。本节着重论述胎死后不下的证治。临床常见的有：
    1．气血虚弱  胎赖气血以供养，若气充血足，则胎有所养，气顺血和，则胎自产。若孕
妇素体虚弱，或孕后久病体虚，气血亏损，胎元失养以致胎死，气虚血弱，则无力促使死胎
外出。    
    2．血瘀  多因跌仆外伤，损伤胎元，子死腹中，瘀血内阻；或因临产感寒，血为寒凝，滞而不行，碍胎排出。
    胎死过久不下，达四周以上者，容易在胎下时大出血，临症时务须注意。
    [诊断要点]
    对死胎的诊断，从临床表现来看，若发生在妊娠中、晚期，孕妇可自觉胎动停止，腹部不再继续增大，乳房胀感消失，甚或缩小。若胎儿死亡时间较长，孕妇可出现全身疲乏，食欲不振，腹部下坠，有时阴道下血或流出赤豆汁样分泌物，或口出恶臭，舌紫黯，脉涩等症。
    此外，尚须结合现代医学的检查方法，较能确诊，如小便妊娠试验、超声波检查、X线检查等，死胎二经确诊，当及时处理，以免影响孕妇生命安全。如《圣济总录》云：“子死腹中，危于胎之未下。”  
    [辨证论治]
    胎死不下，治宜下胎。下胎之法，必须根据母体的强弱，审慎用药，不宜概行峻厉攻伐，
致损伤孕妇正气。即或外伤而瘀血内阻，碍胎排出者，亦宜于养血和血之中，佐以祛瘀。
   下死胎时，有时可出现阴道突然大出血，或变生他症，必要时应采取中西医结合方法，尽
快取出死胎，迅速止血，以免重伤气血，危及孕妇生命。    
    1．气血虚弱
    [主要证候]  胎死腹中，小腹疼痛或有冷感，精神疲倦，面色苍白，气短懒言，食欲不振，或口有恶臭。舌淡黯，苔白腻，脉虚大而涩。    
    [证候分析]  由于气血虚弱，运行无力，故死胎不能自下。胎死腹中，气机不利，不通则痛，故小腹疼痛或有冷感。胎死日久，腐臭之气上逆，故口出恶臭。营血不足，不能外荣于面，故面色苍白。中气不足，则神疲气短；气虚不运，中阳不振，则食欲衰退而苔腻。舌淡黯，脉虚大而涩，亦为气血虚少，运行不畅之象。    
    [治法]  养血活血，益气下胎。
    [方药]  救母丹(《傅青主女科》)。
    个参  当归  川芎  益母草  赤石脂  芥穗(炒黑)
    方中当归、川芎、益母草养血活血；人参补气以助运血之功；赤石脂化恶血，使恶血去，而

胎自下；炒荆芥引血归经，使胎下而不致流血过多。
    2．血瘀
    [主要证候]  妊娠胎动停止，阴道流血，色紫黑，口气恶臭，小腹疼痛，面色青黯，口唇色青。舌紫黯，脉沉涩。
    [证候分析]  胎死腹中，故小腹疼痛，阴道下紫黑血块，胎死瘀久则口臭。面青唇黯，舌紫脉涩，均为血瘀之征。
    [治法．)  活血行气，祛瘀下胎。
    [方药]  脱花煎(《景岳全书》)加芒硝。
    当归  川芎  肉桂  车前子  牛膝  红花
    方中当归』I芎活血，川芎又能行血中之气，肉桂温通血脉，红花祛瘀，牛膝引血下行。合而用之，瘀血去而死胎下。更助车前子、芒硝滑利泻下以下死胎。如流血多者，加血余炭、炒蒲黄、茜草根以祛瘀止血。
    [文献摘要]
    《景岳全书·妇人规》：凡子死腹中者，多以触伤，或犯禁忌，或以胎气薄弱不成而殒，或以胞破血干持久困败，但察产母腹胀舌黑者，其子已死。若非产期而觉腹中阴冷重坠，或为呕恶，或秽气上冲而舌见青黑者，皆子死之证，宜速用下死胎方下之。
    《胎产心法》：子死腹中，急于胞之未下。盖胞衣未下，子与母气尚相呼吸，若子死腹中，则躯形已冷，胞藏气寒，胎血凝冷，气不升降。欲下死胎，若以至寒之药用之，不惟无益而害母命者多矣。所以古人有用附子汤，使胞藏温暖，凝血流动，以附子能破寒气堕胎也。又有因患伤寒热病温疟之类，胎受邪热，毒气内外交攻，因致胎死留于胞脏，古人深虑胎受毒气，必然胀大，故用朴硝、水银、硇砂之药，不惟使胎不胀，又能使胎形化烂，再付以行血顺气之药，死胎即下……。
    然下胎最宜谨慎，必先验明产母，面赤舌青，腹中阴冷重坠，口秽气喘的确，方可用下，若见紫黑血块血缕，尤为确候。亦必先固妊妇本元，补气养血而后下之。予故重佛手散、香桂散、滑胎煎为下死胎之王道药也。倘孕妇遇有不安，医者未能审详，遂用峻厉攻伐，难免不测之祸，慎之慎之!
    [医案选]
    案一  范x x，37岁，已婚，工人。
    患者33岁结婚，妊娠五个半月时腹部被撞伤，曾经两度见红，胎动消失。10月5日至某医院检查验小便妊娠试验阴性，认为胎儿已死腹中，久而不下，建议手术取胎，患者不愿，经该院介绍，来诊。
    初诊：1958年11月6日，近日胸闷纳呆，撞伤至今已有月余，腹部不感胎动，虽妊娠六个半月，而胎反见萎缩，如四个月形状，切脉弦涩，乃采用活血下胎法。
    当归尾  桃仁  牛膝梢  杜红花  京三棱  蓬莪术各9，煎汤送服大黄廑虫丸12g，三剂。
    复诊：据述药后小腹隐痛，阴道业已流血，惟胎儿尚未落下，刻感精神疲乏，头晕肢软，按脉虚弦，舌苔薄白，乃用黑神散加减，温中活血。
    当归9g  赤芍9g  熟地12g  黑豆12g  泽兰叶12g  肉桂3g  京三棱9g  蓬莪术9g  生甘草3 g
    死胎连胎盘全下，落下时胎儿已经腐烂，除腹部略有胀痛外，流血不多，经过良好。(《朱小南妇科经验选》)
    案二  陈x，妊娠八个月，胎动消失七天入院，诊断为死胎。人院后，未用其他方法治疗。诊其舌淡嫩，苔薄白，中有剥苔，脉大而数，重按无力。根据舌诊脉象的分析，舌嫩苔剥是津液受损，脉数大无力是气分不足，脉舌合参属气津两虚。问诊知其妊娠反应较重，呕吐剧烈，致伤津耗气。但胎死腹中属实证，是病实而体虚。考虑不宜纯用攻法。  ，
    一诊：治则以养津活血，行气润下。药用：沙参、当归、枳实、玄明粉。
    针刺足三里、合谷等配合治疗，连用2天，腹中毫无动静。
    二诊：寻思试与平胃散加味如何?方用：苍术9g  厚朴  陈皮  枳实各12g  甘草4．5g  玄明粉12g(后下)两剂，水煎服。第一剂服后滑下大便两次，第二剂则毫无反应。
    三诊：改用脱花煎(川芎、当归、牛膝、车前子、桂枝)服一剂。死胎依然不下。
    四诊：连用数方攻之不动，改用补气活血法。方用：五爪龙、党参、陈皮、当归、川芎，但亦无效。
    五诊：考虑前方补气行气之力不足，便改用加味开骨散。方用：黄芪120s  当归30g  川芎15 g

余炭9g龟板24g煎服。
下年4时许服药，6时许开始宫缩，晚上8时加用按摩针灸。先指按三焦俞、肾俞以行三焦之气，但按摩后，宫缩反而减弱，改用艾灸足三里这一强壮穴以增强体力，灸半小时。继用针刺中极穴，每2—3分钟捻转一次，针后1—3分钟宫缩一次，宫缩甚为有力，共针15分钟，至夜间11时，死胎产下，为脐带绕颈。
 按：死胎置于母体，已转变为致病物——“邪”，病属实证。自宋代以来，妇科方书下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞之主方。苍术猛悍为健运主药，厚朴、陈皮加强行气燥湿，加朴硝以润下。前人谓“胃行则死胎自行，更投朴硝，则无不下矣”。
    明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎下死胎，此方以行血为主，兼用车前、川年膝以利下。平胃散治气滞，脱花煎治血瘀。
    开骨散是从宋代龟甲汤(治产难及胎死腹中)加川芎而成。明代又名加味芎归汤。此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血。本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治产难。清代王清任认为本方治产难有效，有不效。缘只着重于养血活血，忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，加用黄芪120g，以补气行气，使本方更臻完善。(《广东老中医经验选·邓铁涛医案》)

