
                                 8、带下病

    带下量明显增多，色、质、臭气异常，或伴全身、或局部症状者，称带下病。正常带下
乃为肾气充盛，脾气健运，由任、带所约束而润泽于阴户的一种无色、质粘、无臭的阴液，其量不多。此即《沈氏女科辑要笺正》引王盂英所说：“带下女子生而即有，津津常润，本非病也。”至于经间期、经前期以及妊娠期带下稍有增多者，均属正常现象，不作疾病论。
    带下病首见于《素问·骨空论》，“任脉为病，女子带下瘕聚”。带下病有广义狭义两种。
广义带下病，如《史记·扁鹊仓公列传》所称妇科医生为带下医。《金匮要略》亦谓：“妇人之病，因虚、积冷……此皆带下”等。狭义带下病《诸病源候论》始有记载。《校注妇人良方》认为“病生于带脉，故名带下”。明清时代的妇产科著作对此记载尤详。如《傅青主女科》以此列为首篇，他根据带下颜色的变化，详细分析了白、黄、赤、青、黑五色带下的证治。临床上以白带、黄带、青带为常见。故本章着重论述这三种。
    [病因病机]
    本病主要由于湿邪影响任、带，以致带脉失约，任脉不固所形成。湿邪有内外之别，外湿指外感之湿邪；内湿，一般指脾虚失运，肾虚失固所致。故本章以脾虚、肾虚、湿热三者来分析。
    1．脾虚  饮食不节，劳倦过度；思虑过多，情怀抑郁，肝气乘脾，损伤脾气，运化失常·，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任、带而为带下。
    2．肾虚  素体肾气不足，下元亏损，或房劳多产，伤及肾气，封藏失职，阴液滑脱而下；
亦有肾阴偏虚，相火偏旺，阴虚失守，任、带不固，火旺迫之，带下赤白者。
    3．湿热(毒)  经行产后，胞脉空虚，如因摄生不洁，或因久居阴湿之地，或因手术损伤，
以致湿邪乘虚而人，蕴而化热，伤及任、带，发为带下。亦有肝经湿热下注，或因热毒蕴蒸损伤血络，导致带下赤白者。
    带下日久，阴液耗损，可致虚实错杂，或虚者更虚，故宜及早防治。
    [诊断要点]
    妇女阴道内流出的带下量多绵绵不断，或色、质、气味异常，或伴有全身症状者，可诊断为本病。
    赤带与经间期出血，经漏，可参阅前面有关内容以资鉴别；脓浊带下与阴疮排出的脓液，
可通过妇科检查而鉴别。如带下五色夹杂，如脓似血，奇臭难闻，当警惕癌变，应结合必要的检查以明确诊断。
    [辨证论治]
    带下辨证，首先在于辨别量、色、质、气味。一般来说，色深(黄、赤、青绿)、质粘稠、有臭秽者，多属实、属热；色淡(淡白、淡黄)、质稀或有腥气者，多属虚、属寒。临证时，结合全身症状，联系病史、产史等全面分析，作出正确的辨证论治。湿热的宜清，宜利；脾肾两虚的，以调补脾肾为主。治脾宜升，宜燥；治肾宜补，宜涩。有些尚需配合外治，才能提高疗效。
    [主要证候]  带下色白或淡黄，质粘稠，无臭气，绵绵不断，面色觥白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏·，两足跗肿。舌淡，苔白或腻，脉缓弱。
    [证候分析]  脾气虚弱，不能运化水湿，水湿之气下陷而为带下。脾虚中阳不振，则面
色不荣而呈觥白或萎黄，四肢不温，精神疲乏。脾虚失运，则纳少便溏，两足跗肿。舌淡苔白或腻，脉缓弱，也为脾虚中阳不振之象。
    [治法]  健脾益气，升阳除湿。
    [方药]  完带汤(《傅青主女科》)。
    白术  山药  人参  白芍  苍术  甘草  陈皮  黑芥穗  柴胡  车前子
    方中重用白术，山药以健脾束带；人参、甘草补气扶中；苍术燥湿健脾；柴胡、白芍、陈皮舒肝解郁，理气升阳；车前子利水除湿；黑芥穗人血分祛风胜湿。全方脾、胃、肝三经同治。具有健脾益气，升阳除湿之功。如肾虚腰痛者，加杜仲、菟丝子。寒凝腹痛者，加香附、艾叶；若带下日久，滑脱不止者，可选加固涩止带药，如金樱子、龙骨、芡实、乌贼骨之类。
    若湿蕴化热者，症见带下粘稠色黄，治宜清热利湿止带’，方用易黄汤(《傅青主女科》)。
    山药  芡实  黄柏  车前子’白果    
    方中山药、芡实、车前子健脾化湿；白果固涩止带；黄柏清热燥湿；使热去湿化，则带
自止。
    2．肾虚
    (1）肾阳虚
    [主要证候]  白带清冷，量多，质稀薄，终日淋漓不断；腰疫如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄。舌淡，苔薄白，脉沉迟。
    [证候分析]  肾阳不足，阳虚内寒，带脉失约，任脉不固，故带下清冷，量多，滑脱而下。肾阳不足，命门火衰，不能下暖膀胱，故小便频数清长。不能上温脾阳，故大便溏薄。腰为肾为外府，肾虚失养，则腰疫如折。小腹为胞宫所居之处，胞络系于肾，肾阳虚衰，不能温煦胞宫，则小腹有冷感。舌淡，苔薄白，脉沉迟，亦为肾阳不足之征。
    [治法]  温肾培元，固涩止带。
    [方药]  内补丸(《女科切要》)。    
    鹿茸  兔丝了  潼蒺藜  黄芪  肉桂  桑螵蛸  肉苁蓉  制附子  白蒺藜  紫菀茸
    方中鹿茸、肉苁蓉温肾阳，生精髓，益血脉；菟丝子补肝肾，固任脉；黄芪补气；肉桂、附子温命门，补真火；潼蒺藜温肾止腰痛；白蒺藜疏肝泄风；紫菀茸温肺益肾；桑螵蛸收涩固精。全方有温肾壮阳，益精固涩之力。便溏者，去肉苁蓉，加朴骨脂、肉豆蔻。
    (2)肾阴虚
    [主要证候]  带下赤白，质稍粘无臭，阴部灼热，头昏目眩，或面部烘热，五心烦热，失眠多梦，便艰尿黄。舌红少苔，脉细略数。
    [证候分析]  肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，任、带失固，故带下赤白、质粘，阴部灼热；阴虚不能潜阳，虚阳上扰则头昏目眩，面部烘热，五心烦躁，肾水亏损，不能上济于心，则失眠多梦。便艰尿黄，舌红少苔，脉细数，均为肾阴亏损之象。    
    [治法]  益肾滋阴，清热止带。
    [方药]  知柏地黄汤(方见月经病·经行口糜)加芡实、金樱子，补肾固涩止带。
    3．湿热(毒)
    (1)湿热   
    [主要证候]  带下量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭气，胸闷口腻，纳食较差，或小腹作痛，或带下色白质粘如豆腐渣状，阴痒等，小便黄少。‘舌苔黄腻或厚，脉濡略数。
    [证候分析]  湿热蕴积于下，损伤任、带二脉，故带下量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭气；湿热内阻则胸闷口腻，纳食较差；湿热伤津，则小便黄少+舌苔黄腻或厚，脉濡略数，均为湿热之象。偏于湿重者，可见带多色白，质稠如豆腐渣状，阴痒等症。
    [治法]  清利湿热。
    [方药]  止带方(《世补斋·不谢方》)。    
    猪苓  茯苓  车前子  泽泻  茵陈  赤芍  丹皮  黄柏  栀子  牛膝
方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水除湿，茵陈、黄柏、栀子、丹皮清热泻火解毒，牛膝引药若肝经湿热下注，证见带多色黄，或黄绿。质粘或呈泡沫状，有臭气，阴部痒痛，头部昏
疼，烦躁易怒，治当清肝利湿，用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)。
    龙胆草  山栀  黄芩  车前子  木通  泽泻  生地  当归  甘草  柴胡
    外治法参见阴痒。    
    (2)热毒
    [主要证候]  带下量多，或赤白相兼，或五色杂下，质粘腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻，小腹作痛，烦热口干，头昏晕，午后尤甚，大便干结或臭秽，小便黄少。舌红，苔黄干，脉数。
    [证候分析]  热毒损伤任、带、血、气，故带下赤白，甚或五色杂下；质粘如脓样，且有臭气者，均是热毒蕴蒸之象。热毒伤津，故烦热，口干，便难，尿黄，热毒伤正，阴血大耗，故头昏，午后尤甚等。舌红，苔黄，脉数，均为热毒之征。    
    [治法]  清热解毒。
    [方药]  五味消毒饮《医宗金鉴》加白花蛇舌草、樗根白皮、白术。
    蒲公英  金银花  野菊花  紫地丁  天葵子
    方中蒲公英、金银花、野菊花、紫地丁、天葵子均为清热解毒之品；白花蛇舌草既能清热解毒，又可利湿；樗根白皮在清利湿热中兼有止血的作用；白术健脾利湿。若脾胃虚弱，正气不足者，可加黄芪以扶正托毒。
    [其他疗法]
    1．单方成药 
    (1)鸡冠花30g、金樱子15g、白果10个，水煎服。
    (2)白果7-10个去心，和豆腐炖服。
    (3)金樱子30g，水煎服，或与猪膀胱，或与冰糖炖服。
    (4)乌鸡白凤丸，服法见说明，带下质稀者服之有效。
    2．外治法  参见阴痒。    ·
    [文献摘要]
    《傅青主女科》：夫带下俱是湿症。而以带名者，因带脉不能约束而有此病。
    《女科经纶》引缪仲淳语：白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然，法当开提肝气，补助脾元，盖以白带多属气虚，故健脾补气要法也。
    《妇人秘科》云：带下之病，妇女多有之。赤者属热，兼虚兼火治之。白者属湿，兼虚兼痰治之。年久不止者，以补脾胃为主兼升提。大抵瘦人多火，肥人多痰。
    《沈氏女科辑要笺正》张山雷曰：古病多属虚寒，故巢氏病源，孙氏千金，皆以辛热治带下，此今时所绝无仅有之候，可以存而弗论。若湿热则今病最多，而亦最易治，其所下者，必秽浊腥臭，甚者且皮肤湿痒，淫溢欲腐，若夫脾虚气虚之症，固亦有之。则东垣之所谓清阳下陷，果属气陷，参芪补中，而少少升清，亦尚易治，但立斋、养葵所言，则几几乎万病尽然，断不足据。丹溪以湿痰立论，实即湿热之病，不足为异。景岳以脾肾两虚为言，则带出精窍，言肾较为切近，视专论脾胃清气不升者，尤为明白，新甫即立斋，而尧封似乎认
作二人，是其先检。若缪仲淳以为木郁地中，实即相火郁窒横行而疏泄太过耳。古人许多治法，惟戴人大攻，断不可训，此外则大温大寒大补，各有对药之病，因证立方，具有至理，不可偏废。  
    [医案选]
    案一  一妇人吞酸饱满，食少便泄，月经不调，服清气化痰丸，两膝渐肿。寒热往来，带下黄白，面萎体倦，此脾胃俱虚，湿痰下注，用补中益气，倍用参术，加茯苓，半夏、炮姜而愈。(《校注妇人良方·带下方论》)
    案二  鲁x x，女，38岁，已婚，1n7年5月6日初诊。
    去岁曾患“尿路感染”，发作尿频、尿痛、尿浊、愈后每见带下量多，经后尤甚，色黄粘浊，臭秽难闻，恙延数月，治无著效。伴见日晡烦热，脘腹痞闷，食不知味，腰膂疫楚，少腹胀痛，口苦咽干，小溲赤热，尿道灼痛。妇科检查诊为：“宫颈糜烂”、“阴道炎”。刻诊脉来滑数，舌苔黄腻，周边薄白，舌质暗红，此系湿毒蕴热，注于下焦，郁滞气机，治以清化湿热之法。
    处方：盐黄柏6g  银花12g  瞿麦穗9g  海金沙9g  车前子、滑石块各12g(三药同布包)  白扁蓄、川萆解、冬葵子各9g  粉甘草6g  白檀香3g  淮木通4．5g  干虎杖12g  3剂，水煎服。
    另用蒲公英12g  吴萸3g  黄柏、蛇床子各9g  3剂，布包、泡水，坐浴熏洗，每日三次。
    二诊    (5月16日)
    前方服后，带下显减，潮热未作，腰疫脘痞，少腹掣痛，诸症均不若前甚。5月10日经潮，量少、色殷红，经行5天而止。现带下尚多，色黄兼赤，少腹隐痛，小便赤短，尿道涩痛，此湿热蕴于血分，水府不畅，再依前法化裁。    
    处方：云茯苓12g  淡竹叶、白檀香各4．5g  血余炭、车前子(同布包)、滑石块各12g  瞿麦穗、白扁蓄各9g  忍冬花、败酱草各12g  荜澄茄、甘草梢各6g  5剂，水煎服。外用药同前。
    三诊  ·(5月X日)    
    带下止，尿痛、尿赤诸症已除，腰疫、潮热，迄未再发。嘱以二妙丸半付，胆草泻肝丸半付，合服每日一次，空腹时白水送下。连服7天。
    按  本例素有湿热内蕴，郁滞下焦，故初病尿频、尿痛，继而带下黄赤，气秽难当。《女科证治约旨》谓：“因思虑伤脾，脾土不旺，湿热停蓄，郁而化黄，其气臭秽，致成黄带。”故湿热为带，咎在土虚木郁，本例胸脘痞闷，纳谷不馨，少腹胀痛，诸症机理当亦不外于此。湿热内蕴，津液为伤，故又见口苦咽干，小便短赤，尿道灼痛等症。治以清化湿热，因势利导，方中瞿麦、扁蓄、草薜、冬葵子、海金砂、滑石、车前子利水除湿，黄柏、败酱、银花、竹叶、木通等苦寒清热，凉血解毒；白檀香入脾肺，理气止痛而利胸膈；荜澄茄人脾肾膀胱，止痛消食兼治淋疾，二药均属辛温，而一在上，一在下，佐用之意在于散热开结，畅利气机，非徒止痛，亦助通调水道，每在苦寒药队中佐用，而获捷效。(《哈荔田妇科医案医话选》)
