
 
                                 3·4  阴    阳

    阴阳是八纲辨证的总纲。在诊断上，可根据临床证候所表现的病理性质，将一切疾病分
为阴阳两个主要方面。所以《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”张仲景把伤寒病分为阴证、阳证，以三阴、三阳为总纲。明代张景岳亦强调：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。”阴阳又是八纲辨证的总纲，可以统括其余六个方面，故有人称八纲为“二纲六要。”由此可见阴阳辨证在疾病辨证中的重要地位。    ·

3·4·1  阴证和阳证
    证有阴阳，其成因及其表现各有不同。《素问·阴阳应象大论》认为：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。”《调经论》谓：“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒。”《脉要精微论》谓：“阳气有余，为身热无汗；阴气有余，为多汗身寒。”《伤寒论》也说：“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”
  3．．4、1．1  阴证
  凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。如里证、寒证、虚证可概属于阴证的范围。
  [临床表现)  不同的疾病，所表现的阴性征候不尽相同，各有侧重。一般常见为：面色
暗淡，精神萎靡，身重卷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。
    [证候分析]  精神萎靡、乏力、声低是虚证的表现。形寒肢冷，口淡不渴，大便溏腥臭，
小便清长是里寒证的表现。舌淡胖嫩，脉沉迟，微弱，细涩均为虚、虚寒之舌脉。
    3·4．1·2  阳证    ·
    凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。如表证，热证，实证，概属于阳证的范围。
    [临床表现)  不同的疾病，所表现的阳性征候也不尽相同。一般常见的有：面色偏红，
发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干渴饮，大便秘结，或有奇臭，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑生芒刺，脉象浮数、洪大、滑实。
    [证候分析)  阳证是表证、实证、热证的归纳，恶寒发热并见的表证的特征。面色偏红，
神烦躁动，肌肤灼热，口干渴饮为热证的表现。语声粗浊，呼吸气粗，喘促痰鸣，大便秘结等又是实证的表现。舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大数滑实均为实热之征。
    3·4、1·3  阴证和阳证的鉴别要点
    阴证和阳证的鉴别，按四诊对照列表如下：
    阴阳消长是相对的，阳盛则阴衰，阴盛则阳衰。治之之法，在使阴阳得其平衡。如诊得脉象洪大，舌红苔燥，兼见口渴、壮热等症，便可知其阳盛阴衰，即当抑阳滋阴；如诊得脉象沉迟，舌白苔润，兼见腹痛、下利等症，便可知其阴盛阳衰，即当温阳摄阴。但有些病，只是阴虚而阳不盛，或只是阳盛而阴不虚，只要治其阴虚的一面或阳盛的一面，阴阳亦可得其平衡。以潮热为例，如诊得脉象细数无力，舌红少津无苔，兼见颧赤唇红，五心烦热，咳嗽盗汗等症，即可知阴虚潮热，治当滋阴，滋阴即以潜阳；如诊得脉象沉而有力，舌苔黄燥起刺；兼见烦躁喘满，大便秘结，谵语狂乱等症，即可知阳盛潮热，治当抑阳，抑阳即以存阴。
    此外，阴阳错综复杂的变化，具体表现于表里、寒热、虚实等六纲中，已在前面各节中述及，不再重复。

3·4·2  真阴不足与真阳不足
    真阴不足与真阳不足，就是指肾阴不足与肾阳不足。肾是先天的根本，足与不足，关系
到病人体质问题。先天禀赋不足，则肾阴肾阳较弱，又由于发病条件不同，而有真阴不足或
真阳不足的证候表现。
    真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿疫软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等等。    ’
    真阳不足：面色觥白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，不欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等等。    ·
    真阴不足与真阳不足两种脉症，已如上述。沈金鳌又强调了脉象，提出了治法。他说：
“阳虚阴虚皆属肾。阳虚者，肾中真阳虚也，真阳即真火也。审是火虚，右尺必弱；只宜大补真元，亦不可伤阴气。阴虚者，肾中真阴虚也，真阴即肾水也。审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴，亦不可伐阳气。”沈氏所述治法，是在真水真火上着眼，实脱胎于王太仆。王氏曾说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之原以消阴翳。”这一论断，实为后世治真阴不足与真阳不足指出了明确的方向。张景岳的左归、右归二方，亦由此而来。

                               3·4·3  亡阴与亡阳
    亡阴亡阳是疾病的危险证候，辨证一差，或救治稍迟，死亡立见。一般在高热大汗，或发汗太过，或吐泻过度，失血过多的情况下出现，特别是大汗容易亡阴与亡阳。程钟龄《医学心悟·论汗法》中说：“寸脉弱(阳虚)者，不可发汗，汗则亡阳；尺脉弱(阴虚)者，不可发汗，汗多亡阴。”汗是阴液，血亦是阴液，大汗大出血，则阴随血汗而消亡，这是常理。由于阴阳互根，阴液消耗，阳气往往失所凭依而散越，故亡阴的阳气亦散，而亡阳的阴液亦必损，但主次不同，治法有别。’    ·
    兹录徐灵胎《亡阴亡阳论》，以资鉴别。徐氏说：“经云，夺血者无汗，夺汗者无血。血属阴，是汗多乃亡阴也。故止汗之法，必用凉心敛肺之药，何也?心主血，汗为心之液，故当清心火；汗必从皮毛出，肺主皮毛，故又当敛肺气。此正治也。惟汗出太甚，则阳气上竭，而肾中龙雷之火，随水而上，若以寒凉折之，其火愈炽，惟用大剂参、附，佐以咸降之品，如童便、牡蛎之类，冷饮一碗，直达下焦，引其真阳下降，则龙雷之火反乎其位而汗随止。此与亡阴之汗，真大相悬殊。故亡阴、亡阳，其治法截然，而机转在顷刻。·当阳气之未动也，以阴药止汗，及阳气之既动也，以阳药止汗，而龙骨、牡蛎、黄芪、五味收涩之药，则两方皆可随宜用之。医者能于亡阴、亡阳之交，分其界限，则用药无误矣”。
    “其亡阴、亡阳之辨法如何?亡阴之汗，身畏热，手足温，肌热，汗亦热而味咸，口渴喜凉饮，气粗，脉沉实，此其验也；亡阳之汗，身反恶寒，手足冷，肌冷，汗冷而味淡微粘，口不渴而喜热饮，气微，脉浮数而空，此其验也。”
    总的来说，阴阳消长是相对的。亡阴者，因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证，
故脉虽似洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳衰则寒，表现—一系列寒证，以虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。且亡阴之际，舌红而干；亡阳之顷，舌白而润。这也是诊断时应当掌握的。
    附：八纲医案举例
    [阳证似阴病例)  李士材治一人，精神困倦，腰膝异痛不可忍，皆曰肾主腰膝而用桂、
附。绵延两月，愈觉四肢痿软，腰膝寒冷，遂恣服热药。士材诊之，脉伏于下，极重按之，振指有力。因思阳证似阴，乃火热过极，反兼胜己之化，小便当赤，必畏沸汤。询之果然。乃以黄柏三钱，龙胆草二钱、芩、连、栀子各一钱五分，加生姜七片为向导，乘热顿饮。移时便觉腰间畅快，三剂而痛若失。……(《古今医案按》)
    [阴盛格阳病例)  上热下寒：芮子玉病伤寒，乃阴盛格阳证，面赤足踌，躁扰不得眠而
下利。论者有主寒、主温之不—‘，愈不能决。吕元膺以紫雪匮理中丸进，徐以冰渍甘草、于姜汤饮之愈。且告之曰：“下利足卷，四逆证也。苟用常法，则上焦之热弥甚。今以紫雪折之，徐引辛甘以温里，此热因寒用也。”闻者皆叹服。(《古今医案按》)
    [表实里虚病例)  龚云林治一人，夏月因劳倦，饮食不节，又伤冷饮得疾。医以时证治
之不愈。至十日，苦身体沉重，四肢逆冷，自利清谷，引衣自盖，气难布息，懒言语，此脾受寒温，中气不足之病也。口干，但漱水不欲咽，早晨身凉而生粟，午后烦躁不欲去衣，昏昏睡而面赤，隐隐红斑见于皮肤，此表实里虚，故内虚则外证随时而变。遂用钱氏白术散加升麻，合本方之干葛、甘草以解其斑，少加白术、茯苓以除湿而利不便，人参、藿香、木香以安脾胃，进饮食。两服而斑退身温利止。次服五味异功散、治中汤一二服，五日得平。(《古今医案按》) [半表半里病例)  孙兆治一人，伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘，脉沉紧。或者以为阴结。孙曰：“此即仲景所谓半在表、半在里，脉虽沉紧，不得为少阴病也。”投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷，脉沉紧，似乎少阴；然少阴多自利，不当大便硬。况头者三阳同聚，若三阴经则至胸而还；今有头汗出，似乎阳虚，故曰，汗出为阳微。然少阴额上冷汗，则为阴毒矣，故曰，阴不得有汗，今头汗出，知非少阴也，与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。仲景虽不立方，可知其为大柴胡汤矣。此亦阳证似阴之一种也。(《古今医案按》)
    [假热真寒病例)
    (1)王海藏治候辅之病，脉极沉细，内寒外热，肩背胁肋斑出十数点，语言狂乱。或
曰：“发斑谵语，非热乎?”王曰：“非也。阳为阴逼，上人于肺，传之皮毛，故斑出；神不守舍，故错语如狂，非谵语也。”肌表虽热，以手按执须臾，冷透如冰。与姜、附等药二十余两，乃大汗而愈。后因再发，脉又沉迟，三四日不大便，与理中丸，三日内约半斤，其疾全愈。此非阳狂之狂，乃失神之狂，即阴也。(《古今医案按》)
    (2)喻嘉言治徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，门牖洞启，
身卧地上，辗转不快，要求人井。一医急治承气将服。喻诊其脉，洪大无论，重按无力。乃
曰：“是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可咽大黄、芒硝乎?天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。”即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二：钱，煎成冷服。服后寒战戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。(《古今医案按》)
    (3)薛立斋曾治疗王以道，元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露
胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺，此内真寒而外假热也。令服十全大补汤。嘱曰：“服此药，其脉当收敛为善。”少顷熟睡，觉而恶寒增衣，脉顿微细如丝，此虚寒之真象也。以人参一两，熟附二钱，水煎顿服而安。夜间脉复脱，仍以参二两，熟附五钱，乃愈。后以大剂参、术、归身、炙草等药，调理而愈。(《古今医案按》)
    [假虚真实病例)  李士材治韩茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，皆曰阴证。士材诊之，六脉皆无。以手按腹，两手护之，眉皱作楚。按其跌阳，大而有力。乃知腹有燥屎也。与大承气汤，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂危之证耶?(《古今医案按》)
    
    小    结

    八纲，是辨证论治。的纲领。对疾病全面了解，要四诊合参；分析疾病而掌握其要领，必须运用八纲辨证。四诊与八纲是紧密相连的。
    阴阳、表里、寒热、虚实八大纲领不出阴阳的范围，因此阴阳又可作为八纲的纲领。
    阴阳有消长离合等关系，可以用于探究疾病的属性和变化等问题。阴证与阳证，是病证
综合的概括。表里、寒热、虚实，每两纲有其单纯证候出现，也有错杂证候同时并见，更有真象与假象的分别，其中错杂真假，必须细心鉴别。表里、寒热、虚实也常同时并见，如表热里虚、表寒里实等。可见八纲不能机械对待，必须灵活掌握。八纲辨证要有熟练的技巧，除了理论的钻研、医案的精读之外，更应在实践上多下功夫，才能达到更高的水平。
