
7·10  崩漏
    崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中或经崩；后者称漏下或经漏。崩与
漏出血情况虽不同，但二者常交替出现，故概称崩漏。《诸病源候论》说：“非时而下淋漓不
断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。
    崩漏既是妇科常见病，亦是疑难重证。早在《内经》便有“阴虚阳搏谓之崩”的记载，其说为后世医家研究崩漏奠定了理论基础。《金匮要略》有“漏下”、“崩中下血”的记述，并指出有漏下，半产后续下血不绝、妊娠下血的不同情况，提示了；血证的初步鉴别。至《诸病源候论》专立有“崩中漏下候”指出“冲任之脉虚损，不能约制其经血，故血非时而下”，《圣济总录》亦说：“夫冲任之脉，所至有时，非时而下，犹器之津泄，故谓之漏下”’，《景岳全书·妇人规》云：“崩漏不止，经乱之甚者也”，这些论述明确地指出了崩漏属月经病范围。历代医家对崩漏的病因病机以及辨证论治的研究各有侧重，是后世研究崩漏的重要参考。如明·方约之提出的塞流、澄源、复旧治崩大法，至今为临床治崩所遵循。近代医者对崩漏的研究，多认为肾虚是崩漏致病之本，此见解值得进一步深人研究。
    [病因病机]
    本病的发病机理主要是冲任损伤，不能约制经血，故经血从胞宫非时妄行。常见病因有
血热、肾虚、脾虚、血瘀等。可突然发作，亦可由月经失调发展而来。    ．，
    1．血热  热伤冲任，迫血妄行。《傅青主女科》说：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”指出了血热导致崩漏的机理。热致崩漏又有虚热、实热之分。
    虚热  素体阴虚，或久病、失血以致阴伤，阴虚水亏，心肝失养，虚火内炽，扰动血海，故经血非时妄行。血崩则阴愈亏，冲任更伤；以致崩漏反复难愈。
    实热  素体阳盛，肝火易动。或素性抑郁，郁久化火。或感受热邪，或过服辛辣助阳之
品，酿成实火。实热伏宁冲任，扰动血海，迫经妄行，致成崩漏。
    2．肾虚  先天不足，肾气稚弱，天癸初至，冲任未盛，或因更年期肾气渐虚，因故重
虚。或因不当之手术，损伤胞宫冲任以致肾虚。肾气虚，则封藏夫司，冲任失固，不能约制经血，乃成崩漏；若肾阴虚，则阴虚失守，虚火动血，致成崩漏。如《东垣十书·兰室秘藏》所云：“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”    ．·
    3．脾虚  忧思过度，饮食劳倦，损伤脾气，脾伤则气陷，统摄无权，冲任失固，不能约制经血，故成崩漏。《妇科玉尺》说：“思虑伤脾，不能摄血致令妄行。”
    4．血瘀  七情所伤，冲任郁滞；或经期、产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀。瘀阻冲任，血不归经，发为崩‘漏。    
    综上所述，崩漏虽有血热、肾虚、脾虚、血瘀等不同病变，但由于损血耗气，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。无论病起何脏，“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，以至肾脏受病。也有崩漏久不愈而复感邪气，或久漏致瘀证见虚实夹杂，反复难愈的。可知崩漏发病机理复杂，常是因果相干，气血同病，多脏受累，故属妇科难证、重证。《女科证治约旨》说：“崩中者，势急症危，漏下者，势缓症重，其实皆属危重之候。”
    [诊断要点]    
    崩漏的发病特点是月经的期、量发生严重紊乱，临床诊断依据主要是月经不按周期而妄
行，出血或量多如注：或淋漓不断，甚至屡月未有尽时。在月经疾病中，月经先期、经期延长、月经先后无定期、月经量多等，虽同属月经期、量异常的一类病证，但其发病机理和临床表现却各不相同，临证时当参照以上有关章节予以鉴别。
    伺时，崩漏尚须与胎漏、异位妊娠、产后病、赤带，、癜瘕、外伤等所致的阴道出血证鉴别。赤带为挟血性的粘液，见于未行经时期，患者月经多属正常。对疑为妊娠出血的患者，应通过病史询问及作有关妊娠的诊断检查，方能明确诊断。产后出血证是胎儿娩出后产褥期发生的阴道出血，在病史及发病时期上便能作鉴别。瘢瘕出血多有瘢可查，生殖道外伤出血
有外伤史可询，一般不难鉴别。    
    不过，妇科血证的鉴别有时较为困难，必要时仍需作有关检查，以协助对崩漏的诊断。
    [辨证论治]    
    崩漏的主证是血证，故辨证当根据出血的量、色、质变化，参合舌脉以及发病的久暂，辨其虚、实、寒、热。    
    一般而言，崩漏虚证多而实证少，热者多而寒者少，但“即使是火，亦是虚火，非实火
可比”。    
    崩漏有以崩为主的，有以漏为主的，或崩与漏交替、出现的，或停经日久而忽然血大下
的。久崩多虚，久漏多瘀。“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，即崩可转漏，漏可成崩。临证时须根据其转化情况，审其轻重虚实。，
    此外，患者不同的年龄阶段亦是崩漏辨证的重要参考。如青春期患者多属先天肾气不
育龄期患者多见肝郁血热，更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。    
由于崩漏发病缓急不同，出血的新久各异。因此，治疗崩漏，尚须本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。
    塞流：即是止血。暴崩之际，急当止血防脱，一般采用固气摄血法。当即煎服生脉散(《内
外伤辨惑论》人参、麦冬、五味子)，以人参大补元气，摄血固脱，并具生津安神宁血之效，麦冬养阴清心，五味子益气生津，补肾养心，收敛固涩。此方较之单用独参汤更具补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆，脉微欲绝等证时，则于生脉散中加附子，去麦冬，或用参附汤(《校注妇人良方》人参、附子)加炮姜炭，同时针刺人中、合谷，灸百会。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓，则谨守病机，辨证论治。
    澄源：即正本清源，亦是求因治本，乃治疗崩漏的重要阶段。一般用止血法后，待血势稍缓便须根据不同证情辨证论治，切忌不问原由，概投寒凉或温补之剂，或专事止涩，致犯虚虚实实之戒。
    复旧：即固本善后，治法或补肾、或调肝、或扶脾。然经病之本在肾，故总宜益肾固冲调经。本固血充则经水自调。
    治崩漏三法又不可截然分割，塞流需澄源，澄源当固本。治崩。宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期患者重在舒肝养肝，调冲任；更年期患者重在滋肾调肝，扶脾固冲任。
    1．血热
    (1)虚热证
    [主要证候]  经血非时突然而下，量多势急或量少淋漓，血色鲜红而质稠，心烦潮热，或小便黄少，或大便干结。苔薄黄，脉细数。
    [证候分析]  阴虚失守，冲任不固；阴虚血热，热迫经血，故经血非时妄行；阴虚血量可少，热炽则血量增多。尿黄便结，苔黄，脉细数，均为虚热之象o
    [治法]  滋阴清热，止血调经。    
    [方药]  保阴煎(方见月经过多)加沙参、麦冬、五味子、阿胶。
    本方生地养阴凉血，熟地白芍滋阴养血，黄芩、黄柏清热止血，川断益肾止血，山药、甘草补脾固气和中。加人沙参、参冬、五味子以双补气阴，阿胶滋阴益血止血。
    (2)实热证
    [主要证候]  经血非时忽然大下，或淋漓日久不净，色深红质稠，口渴烦热，或有发热，
小便黄或大便干结。苔黄或黄腻，脉洪数。  
    [证候分析]  热盛于内，损伤冲任，血海沸腾，迫血妄行，故经血崩下或淋漓不净，血色深红质稠。热扰心神则烦热，热伤胃津，故口渴，热邪内蕴可有发热。苔黄，脉洪数，俱是血热之征，若挟有湿邪，则苔黄腻。
    [治法]  清热凉血，止血调经。
    [方药]  清热固经汤(《简明中医妇科学》)加沙参。
    黄芩  焦栀子  生地  地骨皮  地榆  阿胶(溶化)生藉节  陈棕炭  炙龟板  牡蛎粉
生甘草
   方中黄芩、焦山栀、地榆、藕节清热止血；沙参益气，并与生地同滋阴血；阿胶养血止
血；龟板、牡蛎育阴敛血；陈棕炭收涩止血。全方寓滋阴敛血于清热凉血之中，使热除血止。
证兼少腹及两胁胀痛，心烦易怒，脉弦者，为肝经火炽，宜清肝泻热。上方加柴胡舒肝，夏枯草清肝热，益母草化瘀血。苔黄腻，少腹疼痛者，为湿热阻滞冲任所致，宜加蚕矢以清热除湿止血，黄柏清热燥湿止血。实热耗气，兼见少气懒言神疲者，加党参以益气。
    2．肾虚
    (1)偏肾阳虚证
    [主要证候]  经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清，畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿疫软，小便清长。舌质淡，苔薄白，脉沉细。
    [证候分析]  肾气不足，肾阳虚弱，封藏不固，冲任失约，故经来无期量多或淋漓。阳虚则真火不足，经血失煦，故色淡质稀。余证均为阳虚失煦之象。
  [治法]  温肾固冲，止血调经。
    [方药]  右归丸(《景岳全书》)去肉桂、当归，加黄芪、覆盆子、赤石脂。
    制附子  肉桂  熟地  山药  山茱黄  枸杞  菟丝子  鹿角胶  当归  杜仲
    方中制附子温补命门之火，以强壮肾气；杜仲；菟丝子温补肾阳；鹿角胶温肾气养精血，
固冲任；熟地、山萸肉、枸杞补养精血；山药补脾固气；加黄芪补气摄血，覆盆子、赤石脂固肾涩血。肉桂温血，当归辛温活血，故宜去之。患者若为年少肾气不足，可于上方加紫河车、仙茅、仙灵脾，以加强补肾益冲之功。肾阳虚，脾阳失煦，证兼浮肿、纳差、四肢欠温者，加茯苓、砂仁、炮姜，健脾温中。证见出血量多色黯红有块，小腹疼痛者，为寒凝致瘀，可酌加乳香、没药、灵脂，共奏温经活血之效。
    (2)偏肾阴虚证
    [主要证候]  经乱无期，出血淋漓不尽或量多，色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝疫软，或心烦。舌偏红，苔少，脉细数。
    [证候分析]  肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，量多或淋漓不尽。阴虚血热，则色鲜
红，质稍稠。肾阴不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣。精亏则腰腿疫软，水不济火，故心烦。
舌、脉为肾水亏虚之象。
    [治法]  滋水益阴，止血调经。
    [方药]  左归丸(《景岳全书》)去牛膝，合二至丸。(方见月经病·经期延长)
    熟地  山药  枸杞  山茱萸  菟丝于  鹿角胶  龟板胶  川牛膝    -
    方中熟地滋阴养血，龟胶益阴潜阳敛血，枸杞、山茱萸、菟丝子、山药补肝肾益冲任，鹿角胶温养精血。川牛膝引血下行，故不用。、合二至丸滋养肝肾。肝阴失养，证见咽干、眩晕者，加夏枯草、牡蛎。心阴不足，证见心烦、眠差者，加五味子、夜交藤。阴虚生热者，可按虚热崩漏证处理。肾阴肾阳俱虚者，可综合上述两法，灵活化裁运用。
  3．脾虚   
    [主要证候]  经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄，气短神疲，面色9C白，或面浮肢肿，手足不温，或饮食不佳，舌质淡，苔薄白，脉弱或沉弱。
    [证候分析]  脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，或日久不止，遂成漏下。气虚火不足，故色淡而质薄。中气虚故气短，神疲。脾阳不振，故四肢不温，纳差，面色觥白。脾虚不运，可有浮肿。舌、脉为气虚脾阳不足之象。
    [治法]  补气摄血，养血调经。
    [方药]  固本止崩汤(《傅青主女科》)去当归，加升麻、山药、大枣、乌贼骨。
人参  黄芪  白术  熟地  当归  黑姜
方中人参、白术、黄芪补气培元，固中摄血；熟地养血滋阴；黑姜温中止血。当归药性温行，故暂不用。加升麻以升提气机，山药、大枣补中益血，乌贼骨涩血固冲。兼血虚者，加首乌、白芍、桑寄生。久漏不止，或少腹胀痛者，加黑荆芥、益母草、木香。
    4．血瘀
    [主要证候]  经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，或停闭日久又突然崩中下血，继而淋漓不断，色紫黑有块，小腹疼痛或胀痛。舌紫黯，苔薄白，脉涩。
    [证候分析]  胞宫瘀滞，新血不安，由是经乱无期，离经之血时瘀时流，故经血时来时
止。若冲任阻隔，则经水不至；蓄极而满，但瘀血不去，新血难安，故血又暴下。血瘀故血色紫黯有块，瘀阻则气血不畅，故作痛。’舌紫黯，苔薄白，脉涩，为有瘀之征。
    [治法]  活血化瘀，止血调经。
    [方药]  四物汤(《和剂局方》)合失笑散(方见月经过多)，加三七粉、茜草炭、乌贼骨。
    熟地  当归  川芎  白芍    
    方中四物养血和血调经，失笑散活血化瘀止血，三七粉、茜草炭化瘀止血，乌贼骨涩血而不滞瘀，共奏活血化瘀上血调经之效。兼气滞者，证见胁腹胀甚，上方加炒川楝子、香附。久漏不净者，加桃仁、红花、益母草。崩下不止者，暂去川芎、当归，加党参、仙鹤草、益母草。瘀而化热，证见口干苦，血色红而量多，苔薄者，加仙鹤草、地榆、茜草根、夏枯草。
    [文献摘要]
    《东垣十书·兰室秘藏》广…·脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑。
    《薛己医案·女科撮要·经漏不止》：其为患因脾胃虚损，不能摄血归源；或因肝经有火，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行；或因怒动肝火；血热而沸腾，或因脾经郁结，，血伤而不归经；或因悲哀太过，胞络伤而下崩。    
    《景岳全书·妇人规》：崩漏不止，经乱之甚者也，盖乱则或前或后，漏则不时妄行，由漏而淋，由淋而崩，总因血病，而但以其微甚耳。    
    崩淋之病，有暴崩者，有久崩者。暴崩者·，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。且凡血因崩去，势必渐少，少而不止，病则为淋，此等证候，未有不由忧思郁怒，先损脾胃，次及冲任而然者，崩淋既久，真阴日亏，多致寒热咳嗽，脉见弦数或豁大等证，此乃元气亏损，阴虚假热之脉，尤当用参地归术甘温之属，以峻培本源，庶可望生。
    若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚。此因隔而崩者也，当预服四物八珍之类以调之，否则恐其郁久而决，则为患滋大也。
    《妇科玉尺》：崩漏，究其源，则有六大端：一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。
    [医案选]
    案一  李x x，女，32岁，已婚，1刃7、年10月23日初诊。
    于一年前行人工流产，术后阴道出血，历久不去，经用激素治疗始止。从此每届月经来潮辄漏下淋漓，量多色紫，并见少腹胀痛，不欲按捺，抚之似有硬块，且乳房胀痛，转侧不利，腰背疫楚，食纳呆滞。曾做宫内膜病理检查为宫内膜增殖症；部分腺瘤样改变，并检查乳房，为乳腺增生，选用中西药物治疗，效果不彰。此次，自8月26日经潮，迄已两月未止，经量时多时少，多则如泉涌，少则如屋漏，血色瘀紫，有块，余症如前。按脉沉细，右关兼有滞象，舌质暗红，薄布淡黄苔，此系气滞血瘀，冲任不畅，血不循经，而致漏下，治拟
化瘀达郁，行血止血，所谓“血实宜决之”。
    处方：刘寄奴12g  川茜草、赤芍药、香附米、川芎片、醋柴胡各9g  紫丹参15g  醋鳖甲18g  元胡索、制没药各6S  秦当归12g  粉甘草6g  4剂，水煎服。
    二诊    (10月28日)    
    服上方两剂，下血增多，夹紫黑血块，小腹胀痛顿减，再两剂则腹痛全消，漏下亦止。尚觉腰疫无力，乳房胀痛，纳谷不加，二便如常，脉仍沉细。惟左关已无滞象，拟补肝肾，养血调经。
    处方：刘寄奴、桑寄生、炒杜仲、山萸肉各12 g  川续断，杭白芍各9g  制乳、没各4．5g
王不留行12g  醋鳖甲24g  醋柴胡12g  川芎片9g  粉葛根12g  粉甘草6g  4剂，水煎服。
    嘱服完汤药后，每日上午服八珍益母丸一付，临睡前服人参归脾丸一付，连服10天。
    三诊    (1977年12月12日)
    诉停药后于11月28日经潮，距上次经净日为28天。此次行经6日而止，量较多，色鲜，偶有血块，腹痛未作，唯仍乳房胀痛，抑或腰疫，脉细弦，苔薄白，治拟理气通经，兼益肝肾。
    处方：软柴胡6g  王不留行12g  穿山甲、元胡索、制乳、没各4．5g  川楝子、赤芍药、刘寄奴各12g  川芎片9g  醋鳖甲24g  川续断、桑寄生、炒杜仲各12g  粉甘草6g  5剂，水煎服。
    一年后患者见访，谓上方续服10剂，各症均消失，迄未反复。
    按  本例妇科检查为宫内膜增殖症，部分已呈腺瘤样改变，临床据下血量多，色紫成块，腹痛乳胀，关脉滞涩等症，辨证为气滞血瘀，冲任不畅，以致胞脉阻滞，血不循经。张山雷谓：“血色紫瘀，成块成片者，当用行滞消瘀之法。”故治以寄奴、丹参、赤芍、香附、川芎，柴胡等，疏肝理气，行滞消瘀为主，重用鳖甲化瘀软坚，即“坚者消之”之意；并以元胡、没药活血止痛，川茜草行血止血，当归养血和血，甘草调和诸药。处方之意遵《内经》“甚者独行”之旨，以大队攻逐之品，荡积破瘀，疏  地道，以使冲任通畅，新血归经，而漏下自止。若徒用兜涩止痛之品，第恐“致邪失正”随止随发，不能痊愈。二诊血已止，则补肝肾，复冲任，以固经漏之源；兼予理气化瘀，以清经漏之流，此即“间者并行”之法，俾源固流畅，气顺血和，自无经血泛溢之虞。(《哈荔田妇科医案医话选》)
    案二  易x x  女  12周岁  中学生。初诊：1975年3月2日。
主诉：近三个月来月经过频过多，时间延长。2月28日月经来潮，势如泉涌，昨天曾服凉血止血的中药，药后流血更多(一天用卫生纸一包多，并用很多棉花)，不能坐立，经色鲜红夹有血块，腹微痛，汗多，疲乏，腰疫，自觉烦热，口干，小便微黄。面色苍白，精神不振。舌淡红略胖，舌尖稍红，苔薄白润，脉细滑略弦。
月经史  11岁初潮，周期紊乱，经量偏多。近三个月来先期量多明显。x X医院诊为青春期功能失调性子宫出血。
    诊断：“血崩”(肾阴未固，阴虚内热型)。
    治则：滋养肝肾，固气摄血。，—
    处方：党参18 g  白术15g  岗稔根30 g  地稔根30g  制首乌30g  干地黄18g  桑寄生15g  续断15 s  煅牡蛎34g  甘草9g  蒲黄炭9g  二剂，每日一剂，并嘱用艾卷悬灸隐白穴(双)及大敦穴(双)，交替选用，每日二次，每次15rain。
    再诊  3月3日上午。患者3月2日下午和来诊当天上午各服上方一剂后，经量已减少大半，精神明显好转，但仍有腹部隐痛，睡后多汗，口干。舌淡红，舌尖稍赤，苔薄白，脉细滑略数。治则仍遵前法，佐以祛瘀止血。
    处方：岗稔根30g  地稔根30g  党参18 g  黄芪15g  白术18g  制首乌30g  益母草15g  血余炭9g  桑寄生15S  五剂，每日一剂。    
    服药后月经于8日完全干净。以后用滋养肝肾兼以补气，月经期则仍加入岗稔根、地稔根，经量多时则加入蒲黄炭、血余炭、紫珠草等，经过三个月的调治，月经已恢复正常·，观察一年，已无复发。
    按  本患者虽为初潮不久的少女，经色鲜红，并自觉有烦热感及口干，似有血热之象，但因大量出血，热随血泄，阴随血耗，故服凉血止血药而出血反多。遵照《医宗金鉴》之义，仍当以补虚为主，但必须补而不燥，并能养阴涩血。(《罗元恺医著选》)    

