9·15  难产
    难产的原因，历代文献论述较多，如《保产要旨》云：“难产之故有八，有因子横、子逆而难产者；有因胞水沥干而难产者；有因女子矮小，或年长遣嫁，交骨不开而难产者……有因体肥脂厚，平素逸而难产者；有因子壮大而难产者；有因气虚不运而难产者。，’可见，与现代医学论述难产有产力异常，产道异常，始JL、胎位异常等原因是一致的。所谓产力是指促使胎儿自宫内娩出的一种动力。包括了宫收缩力及腹压两方面的力量。其中以子宫收缩力为主。正常子宫收缩有一定的节律性、强度和频率。如果产道及胎儿、胎位均正常，仅子宫收缩失去其节律性或强度，频率有所改变，影响产程进展而致难产者，为产力异常。若总产程超过24小时者，则称“滞产”。    
    产力异常，可分为子宫收缩乏力、收缩不协调和收缩过强三种。另外，腹压乏力，亦可使产程延长。本节以论述产力异常为主。  
    [病因病机]
    产生本病的主要机理，是气血虚弱或气滞血瘀。但无论因虚因滞，均能影响胞宫的正常活动，而致难产。
    1．气血虚弱  孕妇素体虚弱，正气不足；或产时用力过早，耗气伤力；或临产胞水早破，浆干液竭，以致难产。如《胎产心法》说：“孕妇有素常虚弱……用力太早，及儿将出，母已无力，令儿停住，产户干涩，产亦艰难。”
    2．气滞血瘀  临产时过度紧张，心怀忧惧，或产前过度安逸，以致气不运行，血不流畅；
或感受寒邪，寒凝血滞，气机不利，致成难产。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》说“难产之由，非只一端。或胎前喜安逸不耐劳碌，或过贪生冷，皆令气滞难产；或临产惊恐气怯……或胞伤血出，血壅产路。”已明确指出因气滞血瘀而致难产的机理。难产历时过久，可发生胎儿宫内窒息，产后血晕，产后发热等症，故需及时确诊，采取措施。    
    [诊断要点]
    子宫收缩乏力，其主要临床表现为子宫收缩乏力，及持续时间短，间歇时间长而不规则。
在子宫收缩最强时，腹部也不变硬，不隆起i临床检查宫口不能如期扩张，胎儿不能逐渐下降，以致产程延长。
    子宫收缩乏力，有原发性和继发性两种。原发性：产程一开始，子宫收缩就乏力；继发性：产程开始时，子宫收缩尚正常，当进展到一段时间，子宫收缩逐渐减弱，产程进展不大，甚或无进展。
    子宫收缩不协调，主要表现为产妇自觉宫缩很强，呈持续性腹痛，拒按，烦躁不安，呼痛不已。临床检查，宫颈口不扩张，胎先露不下降，产程延长。
    [辨证论治]
    难产一证，有虚有实。虚者阵痛微弱，坠胀不甚；实者阵痛剧烈，腹痛不已。治以调和气血为主。虚者补而调之，实者行而调之。分别采用养血益气，温经化瘀等法。但不宜过用攻破，以免耗气伤血，反致加重难产情况。
    1．气血虚弱
    [主要证候]  分娩时阵痛微弱，宫缩时间短，间歇时间长。产程进展缓慢，或下血量多而色淡，面色苍白，神疲肢软，心悸气短。舌淡苔薄，脉大而虚或沉细而弱。
    [证候分析]  气血俱虚，无力促胎外出，故阵痛微弱，宫缩短而间歇时间长。阳气衰微，气虚不摄，故下血量多而色淡。血虚不能上荣，故面色苍白。气虚中阳不振，则神疲肢软，心悸气短。舌淡苔白，脉虚大或细弱，皆为气血虚弱之征。
    [治法]  大补气血。    ’
    [方药]  蔡松汀难产方(经验方)。
    黄芪(蜜炙)  当归  茯神  党参  龟板(醋炙）  川芎  白芍（酒炒）  枸杞   水煎，只取头煎，顿服。
    方中党参、黄芪大补元气；当归、白芍、川芎养血活血；茯神健脾宁心；枸杞滋补肝肾；龟板填精补血，润胎催产。
    2．气滞血瘀    
    [主要证候]  分娩时腰腹疼痛剧烈，宫缩虽强，但间歇不匀，产程进展缓慢，或下血暗
红，量少。面色紫黯，精神紧张，胸脘胀闷，时欲呕恶。舌红，苔正常或腻，脉弦大而至数
不匀。
    [证候分析]  气滞血瘀，气血运行受阻，胎儿欲娩不出，故腰腹剧痛，辗转不安，久产不下。因气滞血行不畅，故血色暗红，量少。气血凝滞，气机不利，升降失调，故面色紫黯，胸闷脘胀，时欲呕恶。舌黯红，脉弦大至数大匀，均为气滞血瘀所致。
    [治法]  理气活血，化瘀催产。
    [方药]  催生饮(《济阴纲目》)加益母草。
    当归  川芎  大腹皮  枳壳  白芷
    方中芎、归、益母草活血，大腹皮、枳壳破气散结下胎，白芷芳香通窍。共奏行气活血，催生下胎之功。
    [其他治法]
    1．一般处理  首先应解除产妇思想顾虑，消除紧张情绪，鼓励产妇多进饮食，使产妇有适当休息和睡眠，保持产妇有充沛的精力，排空膀胱，全身情况改善后，产力常可恢复正常。
    2．针灸治疗  取合谷(双)、三阴交(双)、支沟(双)、太冲(双)等穴位。手法：强刺激，久留针。
    如经上述处理，产程进展仍较缓慢，视其病情，必要时需手术助产。
    [预防]
    分娩时久产不下，对母婴健康危害甚大。因此，要做好产前检查。如发现异常，应及时纠正和处理，是预防难产发生的重要措施。
    [附]  纠正胎位方法
    凡产前检查中发现胎位不正者，如横位产、臀位产等，均可采用下法治疗。一般于妊娠28周开始。
    1．艾灸  取至阴(双侧)，用艾条灸，每次15rain,每日1-2次，七天为一疗程，胎位转正后停灸。
    2．保产无忧散(《傅青主女科·产后篇呻I、篇》)  当归、川芎各4．5g  白芍3．6g  生黄芪2．4g  厚朴2．1g  羌活1．5 g  菟丝子、川贝母各3g  枳壳1．8 g  芥穗2．4g  蕲艾2．1 g  生姜三片  虚甚加人参。
    本方俗称“保产十三太保方”，近来用于纠正胎位，效果较好。古人誉为安胎妙剂。方中芎、归、芍养血活血。黄芪补气举胎。更以羌活·、荆芥升举元气。·蕲艾以暖宫。引呗利肺气。菟丝子益精固胎。厚朴、枳壳宽胸理气。怀胎六七月服之，能使胎气安和，临产服之，亦可催生。
    本方一般一日一剂，或隔日一剂，十剂为一疗程。药后往往有不同程度的胎动增加。
    [文献摘要]   
《妇人大全良方·产难门》：妇人以血为主，惟气顺则血和，胎安则产顺。今富贵之家，过于安逸，以致气滞而胎不转动；或为交合，使精血聚于胞中，皆致产难。若腹或痛或止，名曰弄胎。稳婆不悟，人手试水，致胞破浆干，儿难转身，亦难生矣。凡产直候痛极，儿逼产门，方可坐草。时当盛署，倘或血运血溢，当饮清水解之。冬末春初，产室用火和暖下部，衣服尤当温厚，方免胎寒血结。若临月洗头濯足，亦致产难。
    [医案选]    
    案一  一妇产难五日后，精神已竭，六脉沉微，奄奄一息，腹中毫不觉动，下部肿极，知母子俱困，何能健运而出，乃与参芪归芍姜桂白术牛膝温暖调补气血之剂。下咽少顷，腹中运动，疼痛而产，母子俱活。(《续名医类案》)
    案二  凌表侄妇，年二十余，暑月临蓐，自旦及暮，不得产。体素弱，屡发晕迷闷。时师诊之，以为挟痧，不可服参，渐危急。延余视无他，乃肾气不能做强，肝气不能疏泄，又血液枯涸，致胎不易下耳。与熟地二两  杞子一两  当归五钱，日服下即产矣，已而果然，次日觉恶露行少·，饮砂糖老姜汤，血行甚涌。专科以炮姜、白术、枣仁、茯神、当归、白芍等不效，反加自汗，口苦，小便热涩，烦躁不眠。再延诊曰，但以余前方加枣仁、当归愈矣，一剂安。余此方催生，则用当归，止崩则用枣仁，甚者杞地俱倍之，凡治百余妇人，无不神
验。无力之家，可代人参，亦无后患，古今诸方，无出其右者。(《续名医类案})
