
                

5·2  病          案

    病案，古称“诊籍”，后来又称“医案”。病案记录是临床写实的记载。它要求把病人的详细病情，过去病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果，都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。
    我国早在二十多年前，名医淳于意就首先注意病案(诊籍)的记录。《史记·扁鹊仓公列
传》记载仓公二十多个病案，有些病案生动地叙述病情，诊断的依据，治疗经过并论述其病因与治疗结果。宋·钱乙《小儿药证直诀》卷中专门记录其二生中较为突出的医案。金·张子和《儒门事亲》卷六全卷医案共载八十余案。明代开始有名医医案的出版，江罐的《名医类案》可以说是医案类书的代表作，它收集明代以前历代名医验案，收罗广博，内容丰富，包括临床各科，所记病案，大致有姓名，年龄，体质，症状，诊断，治疗等项，有些重要病案，还附有编者按语，历时二十年才编成。清代医案专书的编写出版更为丰富，最著名的有叶天士的《临证指南医案》，内容包括内、外、妇、儿……等科，每一病证选案若干例，后附其门人撰写综论一篇，以概述叶氏的学术见解与治疗此病证之心法，使一代名医的学术经验保存下来，其功不小。历代医案，是我国医学宝贵遗产之一。
    今天对病案的要求，比之前代更为严格，它不仅为了把学术经验记录保存下来，而且是
临床工作中十分重要的一环。病案书写的水平，足以反映医疗质量的高低。写好病历关系
到病员的健康，又是对医生基本功的锻炼与培养。病案是临床医学研究不可缺少的资料。我
们必须重视这一基本功的训练，严格要求把病案记录好。
                 
                          5·2·1  中医病案的特点
    中医病案离不开中医理论的指导，必须体现中医的特色。中医特色，概括地说：记录病
案应按照辨证论治的精神，要求详细而准确地，既全面又有重点地，就四诊、八纲及具体辨证方法的需要，记录所收集的资料，进一步加以综合分析，得出辨证(辨病)的结论，再系统地从理、法、方、药几方面进行论治处理。
    关于中医病案的特点，前人已进行过研究。清·喻嘉言《寓意草·’与门人定议病式》是
比较有影响的文献，喻说：“某年，某月，某地，某人。年纪若干?形之肥瘦长短若何?色之黑
白枯润若何?声之清浊长短若何?人之形志苦乐若何?病始何日?初服何药，次后再服何
药?某药稍效，某药不效。时下昼夜孰重，寒热孰多?饮食喜恶多寡，二便滑涩有无。脉之
三部九侯何候独异?二十四脉中何脉独见，何脉兼见，其证或内伤，或外感；或兼内外，或不
内外。依经断为何病?其标本先后何在?汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施?其药宜用七方
中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味?以何汤名加减和合?其效验定于何时?一
一详明，务令纤毫不爽，起众信从，允为医门矜式，不必演文可也。
    “某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辨高卑燥湿五方异宜也。(按；以上是记录外在环境对病人的影响。，)
    “某龄，某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也”。(按：以上是记录内在环境对病人的影响。)
    “始于何日者，察久近传变也。历问病证药物验否者，以之斟酌已见也”。(按：以上是记录疾病的发生和治疗的经过。)
    “昼夜寒热者，辨气分血分也。饮食二便者，察肠胃乖和也。三部九候何候独异者，推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者，审阴阳表里有无差忒也”。(按：以上是详细记录现在证候。)
    “汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者，求一定不差之法也。七方：大小缓急奇偶变，力药之制，不敢滥也。十剂：宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿，乃药之宜，不敢泛也”。
    “五气中何气，五味中何味者，用药最上乘之法，寒热温凉平，合之酸辛甘苦咸也”。
    “引汤名之加减者，循古不自用也”。(按：以上是处方的根据和治法)
    “刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久，五行定痊期也”。(按：以上是临证时的预后诊断，可以考核医者的处理能否符合病情的变化，从而提供资料，作为进一步诊断的参
考。)
    喻氏《议病式》虽然不能作为今天病案的格式，但其所论述符合中医诊断的精神，值得我们参考。

5·2·2  中医病案的内容和要求
    根据中医诊断的精神，病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点部分。其填写要求，简述如下：
    四诊部分，应把望、闻、问、切所得资料，如实记录下来。四诊资料是辨证的依据，应按辨证的要求分清主次，有系统‘有重点，扼要地填写。力求避免罗列症状，主次不分，重复遗漏等情况。
    辨证部分，必须把四诊所记，根据主症兼症，先病后病和有关辨证资料，加以综合研究，
指出病因，病机，脏腑经络，阴阳虚实……及其可能的变化等等，务期明确中肯而详尽，力求避免粗略草率，或不从中医的理论辨证，或理论空泛而与实际脱节。一般的方法是，先将病证总的概念加以肯定，首先区别外感或内伤；是外感应鉴别伤寒，温病等等，并进一步辨别其三阴三阳，卫气营血或三焦；如果不是外感，当辨别是什么病，以何脏腑为主，何脏腑为次。病位既定，再进一步辨别其寒热虚实。一定要做到既掌握病，又掌握证，把疾病的全面问题与关键问题辨别清楚。    
    立法部分，是根据辨证而来。立法必须与辨证紧紧相扣。辨证固要正确，立法也务须精
当。例如根据辨证，断定这一病人患的是“崩漏”病，并进一步判断为“心脾两虚”，立法应当是“补益心脾，统血止漏”；又如诊得“秋燥”病，进一步辨认为“凉燥”表证，则立法应是“宣肺润燥化痰”等等。如果除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。紧跟着辨证而灵活立法，务使立法与辨证，丝丝人扣而不相矛盾，或有所遗漏。
    处方部分，应根据立法而定方(处方应包括各种治疗方法，如针灸、按摩之类)。既可用
成方加减，也可以自己化裁，制定新方。不论古方、今方，必须在辨证立法的指导下，精确的处方用药，并注意分量轻重，先煎后下，对门诊病人应详细交代煎法和服法。
    此外，医嘱部分，除临证时仔细而嘱患者外，如属住院病人，凡有关病人护理与治疗的处理意见等，均应填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。
    病案书写的要求
    1．书写病案必须严肃认真，实事求是，准确、及时。住院病案要求在入院后24小时内
完成。门诊病案要求当时完成。
    2．症状描写要详细，—‘般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。
    3．病案内容要求完整、精炼、重点突出、主次分明、条理清晰。注意前后病情演变的连
贯性和系统性。    
    4．文字要通顺、简洁、不能涂改、剪贴、挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，
应按国家规定的简化字，不要自造字。
    5．病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年月日”顺
序，用阿拉伯数字填写。
    6．住院病案、人院志、首次病程志、会诊记录、转科记录、出院总结、死亡记录等，应另起一行，标记于上方中央。    
    7．病案结束时要签全名(正楷)；主治医师红笔批阅后，亦应签全名(正楷)，以示负责。
    8．要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查，并可附以必要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求)，但不要割裂中医辨证的完整性。

5·2·3  病案的整理
    考查疗效，统计疾病，进行临床研究，都以大宗病案为原始资料。整理病案时，首先可以根据病名(证候名)先行分类统计，这样就可以知道病种的多少，和各种病种患者的数字(病
例数目或诊治人次)。
    如果目的在于考查对某种疾病的疗效，则可将某种疾病的病案集中调出，加以分类整
理。如患者人数，年龄，性别，职业等的一般了解，治疗日程的长短，主要症状的消失，最后效果的考核，使用方药的统计，追踪访视的结果等等，都可依据原始病案进行详细的调查研究，而得出真实的，有意义的总结。

5·2·4  病案格式

5·2·4·1  住院病案格式的内容和要求
住  院  病  案
                                                        住院号：
      姓名                                     性别
年龄                                     婚否
民族                                     籍贯
职业                                     工作单位
家庭住址                                 入院日期
病史陈述者                               病史采集时间
发病节气                                 家庭姓名
电话号码
  (1)问诊
①主诉：简练、提纲式的记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、
特点、时间等。
    ②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过以及主要实
验室检查结果，还应围绕主症，按“十问”了解一般情况。
    ③既往史：了解过去的健康和患病情况。
    ④个人史：个人的嗜好、喜恶、性情及居住条件、劳动卫生、卫生条件、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。
    ⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
(2)望诊：
①全身：    
神：神志是否清醒，精神如何，可用安静、爽朗、恍惚、呆钝、沉郁、烦躁、疲惫等词去描述。
    色：指气色。面色是否正常，有无病色，如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦，枯涩等。
    形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥：注意有五天柱骨倒，肌肤甲错，龟背，鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。
    ②分部：
    舌象：应详细描述，或加绘舌图。    ．
    描述头面、头发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手足指(趾)甲等部位的情况，小儿还应检查食指络脉。    ，
    排泄物：大便的颜色，量，形；小便的色、量呕吐物的内容、色、量，痰涎的形、色、量。
    (3)闻诊：    ‘
    ①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽·、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
    ②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带等气味。
    (4)切诊：    ·
    ①切脉：详细记述脉象，如左右、寸、关、尺，或浮，中，沉脉有差别时必须记录清楚。
    ②按诊：头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤，肿物等；耳穴，体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。
    (5)专科应有的检查。(如外科，五官科等检查)
    (6)辨证论治：    
    ①列出中医辨证之依据；把前面四诊所得资料(尤其是与辨证有密切关系者)，进行系
统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。    ·
    ②分析病因病机。(包括节令·，五运，六气等有关之分析)
    ③提出治疗原则与基本方药及其他治疗方法。(针灸，按摩，各种外治法等)
④提出护理要点。
(7)诊断：
    病证名。(及兼夹)
辅助检查：
体检：体温，血压……等。
辅检：包括实验实、X光，心电图，超声波……等。
5·2·4·2住院证治记录
医生签全名：
    年  月
5、2、4、2住院证治记录
住院病案写好之后，每天应记录患者的病情与治疗，记录之内容要求如下：
(1)病情的变化，现有之症状、舌象，脉象(小儿食指络脉)等作简练的记录。
(2)辨证与治则加以论述。    ‘
(3)方药及其他处理，详细列明。
此外还包括记录上级医生之指示及科内、外医生对该病案之讨论意见等。
门诊病案的书写，不必如住院病案之详细，但上述住院病案书写的原则与精神，门诊病
案不能违背。问、望、闻、切四诊必须齐备，辨证论治简述其要领，处方用药要分量清楚，先煎，后下要详明，字迹不能潦草。    ’
    门诊首次病案书写格式及内容
    门诊号
姓名                        性别
年龄                        职业
工作单位                    就诊时间
问诊：
    主诉：
    病史：
望、闻、切诊
辨证分析：
诊断：(病名后的括号内写证型)
治法：
方药：(方名、药味及剂量)
医嘱：

医师签全名：
    年  月   日

  
