附3  计划生育

    计划生育即有计划地控制生育。包括提倡晚婚和节育两个方面。这些内容，我国在一千多年前已有提出。如南齐时代的《褚氏遗书》已主张晚婚优育，明确提出女子必二十而后嫁，男子必三十而后聚。唐代的《千金要方》为了妇女身体健康的需要，载有妇人断产方及断产灸法以备选用。宋代《妇人大全良方》指出：“妇人有临产艰难，或生育不已，而欲断之”，故录断产方以备采用。这都属于计划生育的范畴。由于时代要求不同，方法的繁简有别。复因古时受封建礼教所限，使这方面工作不能有较大的发展。现在，计划生育已定为国策之一，凡有利于计划生育的各种方法都应收集并不断予以改进提高，对中医中药和民间单方、验方，更应加以研究和发掘。医务工作者不仅要懂得计划生育知识，而且要大力宜传和指导执行。方法务求简单、安全、有效，以利推广，这是需要不断努力研究的方向。下面着重介绍目前常用的节育方法。
    1．避孕 
    避孕，是指用科学的方法使妇女暂时不受孕。避孕的原理：抑制精子、卵子产生；阻止精子与卵子相结合；改变宫内环境，使不利于精子获能、生存，以及不适宜受精卵的着床和成长。
    工具避孕    
    (1)  避孕套(即阴茎套)  是由乳胶薄膜制成，顶端有小囊的筒状套子。性交时套在阴茎上，射精时精液排在套内，不使精液泄人阴道而达到避孕目的。如使用得当，效果良好。    ·
    (2)  子宫内节育器  是一种作用于局部，对机体全身功99干扰较少的有效避孕方法。放置一次可使用多年。具有安全、有效、简便，取器后不影响生育等优点，但也仍存在一些并发症，如脱落、带器妊娠、阴道不规则出血、或月经量过多、经期延长等，尚有待改进。
    [种类]  由于使用材料不同，形状不一，因而种类很多(目前国内外有30余种)。常用的材料有不锈钢和塑料等，形状有环形、麻花形、花瓣形、T形和V形等。近年来经过改进后，较新型的、优越的宫内节育器相继应用于临床，如在节育器内加具有生物活性的铜或孕酮等，并对其制作材料、形状和大小进行了许多改进。
    [避孕原理]  目前尚未完全明确，较一致的看法是：宫内节育器在宫腔内作为异物，通过局部效应发挥其避孕作用。与以下因素有关：
    （！）宫内节育器的机械作用，使不利于孕卵着床发育。
    （2）宫内节育器可导致子宫内膜产生前列腺素，从而影响孕卵着床。
    （3）放置宫内节育器后，官腔内吞噬细胞大量增加，可吞噬进入官腔的精子。
    （4）宫内节育器使官腔内炎症细胞显著增多，其退化物质致受精卵不能发育而破坏。
    (5)  节育器内的活性物质，可引起不利于受精卵着床的生物化学变化。
    [放置宫内节育器的适应症]  凡已婚育龄妇女要求避孕，而无禁忌症者。
    [放置宫内节育器的禁忌症]
   （1） 生殖器官炎症如急性盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂。
   （2）月经频发或月经过多。    ·
   （3） 宫颈口过松、重度陈旧性宫颈撕裂伤或Ⅱ—Ⅲ度子宫脱垂者。

    （4）严重的全身急性疾患，如心力衰竭、重度贫血；出血性疾患及各种疾病的急性期等。
    （5)  生殖器肿瘤，如子宫肌瘤，或卵巢肿瘤未经治疗者。
    [放置时间]
    (1)  月经干净后3—7do
    （2）人工流产后可立即放置(子宫收缩不良，出血过多者除外)。
    （3）中期妊娠引产后或足月产后满三个月者。
    （4）剖腹产后半年以上。
    （5）哺乳期闭经，排除早孕之可能时。
    [宫内节育器的选择和消毒]
    (1)  选择型号  根据子宫腔深度、宽度和宫口松紧来选择相应的节育器，现以月经后放置金属单环为子宫腔5．5—6．5cm者用小号(外径18mm)；6．6-7．5cm者用中号(外径20mm)；7．6-8．5cm者用大号(外径22mm)；大于8．5cm者用特大号(外径24mm)。官腔小于5．5cm者不宜放置。
    (2)  消毒  金属节育器可煮沸或高压消毒，或用75％酒精浸泡30min。塑料节育器可用75％酒精或1‰。新洁而灭浸泡30min。注意金属类勿与碘酒接触。
    [放置节育器方法]
（1）常规消毒外阴、阴道后铺巾，并作双合诊，仔细复查子宫位置、大小及附件情况。
（2）窥器扩张阴道及宫颈，并消毒宫颈和宫颈管。
（3）以宫颈钳夹住宫颈前唇，稍向外牵拉。用子宫探针依官腔方向探测官腔大小，并根据宫口的松紧和节育器的种类与大小，决定是否扩张子宫口。
    (4)  将节育器置于放环叉上，沿官腔方向送至宫底，然后轻轻退出放环叉。如放置带尼龙丝的环，则留1—1．5em长尾丝在宫颈口外，(人工流产后放置节育器，则留lem即可)多余部分剪去。
    [放置术后注意事项]
    (1)  根据具体情况术后给予适当休息。

    (2)  术后两周内禁止性交和盆浴，以免发生感染。
    (3)  定期随访，一般在术后第1、3、6、12月各随访一次，以后每年随访一次。随访内容包括询问自觉症状和妇科检查，必要时可作X线检查。如无异常情况，金属节育器可放置10-15年，塑料或带铜节育器可放置4—5年。
    [并发症及处理]
    (1)  感染  多发生子宫内膜炎及附件炎等，应积极给予抗炎治疗。
    (2)  带器妊娠  应予人工流产及取环。
    (3)  月经异常或不规则阴道出血  多发生在半年内，出现月经量增多、经期延长或不规则阴道出血，如环位置正常者，可按月经过多、经期延长辨证治疗或现代医学对症治疗，给予止血药；若月经改变严重，经治疗无效时，可考虑取出节育器。
    [节育器的取出与更换]
    (1)  凡放置节育器已到期，经绝后，并发症治疗无效，要求再生育或改用其他方法避孕者可取出。
    (2)  取出时间  于月经干净后3—7d，或绝经后半年至一年为宜，如带器妊娠者则于人工流产的同时取出。
    (3)  取器方法
    有尾丝者  用止血钳夹住尾丝后牵出。
    无尾丝者  其方法的I—3与放置方法同。然后用子宫探针测知节育器位置，将取环钩钩住节育器下缘徐徐拉出。如遇困难，应细心探查节育器位置或扩张宫颈后再试钩，严防粗暴钩伤宫壁。
    (4)  更换节育器  取出旧节育器后，可立即放置新的，或待下次月经干净后再放置。
    我国应用较广的女用避孕药，为人工合成的甾体类激素。常用的有短效片剂、长效片剂与针剂，临床试效作用。
    [作用机理]  主要是抑制卵巢排卵；使宫颈粘液量减少而稠度增加，不利于精子穿透；改变子宫内膜组织形态，不利于受精卵着床。
    [药物种类与用法]
    (1)  短效口服避孕药
    ①  避孕片1号(复方炔诺酮糖衣片)：每片含炔诺酮0．625mg，炔雌醇0．035mg。
    ②  避孕片2号(复方甲地孕酮糖衣片)：每片含甲地孕酮lmg，炔雌醇0．035mg。
    ③  复方18甲基炔诺酮(复方高诺酮糖衣片)；每片含18甲基炔诺酮0．3mg，炔雌醇0．035mg。
服法  从月经周期的第五天开始服药，每晚服一片，连服22d，一般在停药后1-3d来月经。服药当月能避孕。如停药7d后月经未来者，应在此日开始服下个周期的药。若连续停经2个月以上者，宜停药
(2)  常用注射避孕药(长效避孕针)
    ①  避孕针1号(复方己酸孕酮注射液)：每支含己酸孕酮250rug和戊酸雌二醇5mg。
    ②  复方甲地孕酮避孕针：每支含甲地孕酮25mg和17环戊烷丙酸雌二醇5mg。
    用法  第一个月，于月经周期的第5天肌肉注射2支，或第5天和第12天各肌肉注射1支，以后每月在月经周期的第10—12天注射1支。

    (3)  探亲避孕药  适用于分居两地的夫妇临时短期探亲时服用。常用有：
    ①  炔诺酮  每片(丸)含炔诺酮5mg。于探亲同居的当晚开始每晚服1片，同居1-lOd必须连服10片，同居11-14d，连服14片，探亲一个月，服完14片后即接服短效避孕药。
    ②  甲地孕酮  每片含甲地孕酮2mg。于探亲同居当天中午服1片，当晚再服1片，以后每晚服1片，探亲结束次晨加服1片。
    ③  18甲基炔诺酮  每片含18甲基炔诺酮3mg。于探亲同居前1—2d开始服用，每天服1片，连续14—15d，如需继续避孕，可接服短效避孕药。
    ④  53号避孕药  每片含双炔失碳脂7．5mg。·于每次性交后产即服1片。
    [注意事项]    
    (1)  避孕药片(丸)应保持干燥，因药物的有效成分在糖衣内，如有潮解就会失效。
    (2)  服药需按时进行，不能间断，漏服时应于次晨补服1片。
    (3)  针剂要行深部注射，以免局部疼痛，药液应全部吸尽并完全注入体内，以免影响效果。个别人可能产生过敏反应，因此注射后要观察15min方可离去。
    (4)  如停用长效避孕针，应在最后一次用药后，于月经周期的第5天开始接服短效避孕药2—3个月，以防停针后发生月经紊乱。
    (5)  有肝肾疾病、子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者，严重高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进患者均不宜应用。
    (6)  哺乳期妇女宜在产后6—8个月后开始服药，心免乳汁减少。
    [副反应及处理]  药物所产生的副反应，主要由于体内激素水平一时失调所致，停药后反应消失。
    (1)  类早孕反应  少数人在服药后有食欲不振、恶心呕吐、头晕乏力等类早孕反应，轻症无需处理，症状较重者可服维生素B6lOmg，每日三次，或奋乃静2mg，每日三次。也可参照恶阻辨治。
    (2)  突破性出血  少数人在服药期间出现阴道不规则出血。如发生在月经周期的前半期，每晚加服炔雌醇1—2片，加到服完X片避孕药为止；如发生在月经周期的后半期，可每晚加服避孕药1／2—1片，加到服完避孕药；若出血如月经量则应停药，将此次出血作为月经，于停药的第5天开始重新服药。
    (3)  月经量减少或闭经  少数人服药后月经量显著减少，停药后可恢复正常。如连续停经2个月应停药，停药后持续性闭经者，可注射复方黄体酮，亦可用促排卵药物如克罗米芬等及用中医中药辨证治疗，可参照月经过少、闭经分型论治。
    (4)  其他  个别人服药后体重增加、白带增多、皮肤色素沉着等，停药后症状自然消失。
[中草药与针灸避孕]  祖国医书中记载有妇人断产方及断产灸法(用药物、针灸使之不能孕育者，称断产)。解放以来，我国从大量民间流传的单方、验方和古人经验中，对300-400余种具有避孕作用的中草药进行科学试验和临床观察，已发现了男用口服避孕药棉酚，效果较好，但还有一定的副作用，目前正进行研制高效力，低副反应的衍生物。有关针灸石门穴避孕研究的报道也不少，但其避孕效果尚待进一步研究。
2．绝育    
    用人为的方法断绝生育功能，以达到永久不孕目的，称为绝育。绝育术男女皆可施行，男性可做输精管结扎术，女性可做输卵管结扎术或堵塞术。手术后，使精子和卵子不能相遇而达到绝育目的。男方手术较女方方便，再接手术的成功率也较高。在此仅介绍女性绝育术。
输卵管结扎术
[适应症]
    (1)  已婚妇女，为实行计划生育，经夫妇双方同意做绝育手术而无禁忌证者
    (2)  因某种疾病如心脏病、肾脏病等不宜妊娠者。
    (3)  严重遗传病，如先天性畸形、酶缺乏症等。
    [禁忌症]
    (1)  有感染情况，包括内外生殖器、呼吸、泌尿等系统及腹壁皮肤感染。
    (2)  24小时内体温二次超过37．5‘C者。
    (3)  身体虚弱不能经受手术者，如产后大出血、心脏病伴有心力衰竭等。
    (4)  神经官能症和对手术顾虑较大者，决定手术时应慎重。
    [手术时间]
    (1)  月经干净后3-7do
    (2)  于人工流产后，剖宫取胎或剖腹产术的同时进行。
    (3)  正常产后1—3do
    [术前准备]
    (1)  做好思想工作，消除顾虑，以便更好地配合手术。
    (2)  详细询问病史，全身及妇科检查，检验血、尿常规，必要时作胸透，肝、肾功能检查。
    (3)  手术前的晚—亡，酌情给予镇静安眠药物，保证充分休息。
    (4)  腹部及外阴皮肤准备，做好普鲁卡因皮试。
(5) 早孕者先行吸宫术。    
[麻醉]  针麻或用0．5—1％普鲁卡因局部浸润麻醉。
    [手术方法]
    (1)  寻找输卵管方法常用有指板取管法，卵圆钳夹取法和吊钩取管法。
    (2)  结扎输卵管方法常用有抽心近端包埋法，双折结扎切除法。
    输卵管堵塞
    输卵管堵塞是通过向输卵管腔内注射化学药物使管腔堵塞而达到绝育的方法。
剂闭塞法及复方苯酚糊剂粘堵法等。
一般需在月经干净后3—7d施行，此方法无切口，痛苦少，易被群众接受，现已对使用器械、药物性能等到进一步研究改进中。


    3．人工流产
   在妊娠24周以内，用人工方法终止妊娠者，称为人工流产。人工流产不是节制生育的好办法，只能作为避孕失败的补救措施。根据妊娠月份的大小，需采用不同的方法终止妊娠。妊娠10周以内，宜用负压吸宫术，妊娠11-14周内适用钳刮术，妊娠14—24周用中期妊娠引产术。
    负压吸宫术和钳刮术
    [适应症]
    (1）  按计划生育要求终止妊娠者。
    (2)  因各种疾病不宜继续妊娠者。
    (3)  因防止先天性畸形、遗传病等。
    (4)  负压吸宫术适用于妊娠10周以内，钳刮术适用于妊娠10，14周。
    [禁忌证]
    (1)  各种急性传染病或慢性传染病急性发作期，或严重的全身性疾病如心衰等。
    (2)  急性生殖器炎症。
    (3)  术前两次体温在37．50c以上者。
    [术前准备]
    (1)  询问病史。
    (2)  检查心、肺，测血压及体温，并作妇科检查，必要时作阴道分泌物、血、尿常规等检查。
    (3)  钳刮术于术前24h在宫颈管放置18号导尿管或海草，使宫颈缓慢扩张。
    [手术方法]  应用—400——500mmHg(—53——67kPa)负压的装置器，将子宫内妊娠组织物吸出。负压吸引装置主要有三种：①电动负压吸引器。②负压瓶。③塑料负压针筒。各有优缺点，可视条件而选用。
    [并发症]
    (1)吸宫不全  指有部分胚胎或绒毛组织残留官腔，可引起持续性阴道出血或大出血及继发性感染。刮宫或服中出血持续2周以上，妇科检查子宫稍大较软，子宫颈口较松，应考虑为吸宫不全。其治疗为再次对术后阴道药生化汤加减治疗观察。术前宜服2—3d消炎药物，术后继续用药数日，刮出物送病理检查。
    (2)损伤  常见子宫穿孔，多由于术中用力过猛，对子宫大小及位置检查不正确因而操作错误所致。术中发现有穿孔现象，应立即停止手术。如裂孔小，无症状，且已刮净者，可注射子宫收缩剂，应用抗菌素防止感染，并住院严密观察。未刮净而无流血者，保守治疗一周后再清理宫腔。如裂孔较大，或疑有其他内脏损伤时，或症状明显者，原则上应剖腹探查。
    (3)子宫出血  术中出血多发生于钳刮术，因胚胎组织未能迅速排出，或子宫收缩不良而出血较多。可尽快吸出内容物，并加宫缩剂。术后出血要考虑组织残留和感染等情况。如为组织残留，可服生化汤加减治疗观察，或在消炎药预防下再次刮宫。如单纯感染，则给予消炎及止血药，或服中药。
    (4)感染  多为子宫内膜炎，偶有输卵管炎，盆腔结缔组织炎等。患者有发热、腹痛等症状，妇科检查发现子宫底有压痛，两侧附件处有增厚及压痛。如发现感染症状，可按产后发热辨证施治，或给予抗生素及时治疗。    
    (5)人流综合征反应(迷走神经虚脱)  指在术中或术毕时，少数受术者出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头昏、胸闷等症状，严重者甚至昏厥和抽搐。主要是由于手术时对于宫或宫颈的局部刺激引起迷走神经自身反射所致。因此，术时操作要轻柔，负压不宜过高，吸净后勿反复吸刮宫壁等，当发生反应时，可用阿托品0．5—lmg静脉注射。
    (6)宫颈或官腔粘连  子宫颈管粘连较；宫腔粘连多见，由于带负压吸管进出宫颈，吸伤宫颈粘膜或过度吸刮宫腔，损伤内膜基底层，而发生局部或全面粘连。表现为人流后闭经或月经过少，周期性腹痛，宫颈举痛，宫体稍大，有压痛。治疗可采用扩宫颈、探宫腔，或宫腔内放置节育器等。
    中期妊娠引产
    用于妊娠14-24周，因计划生育、疾病、防止先天性畸形、遗传病等原因需要终止妊娠者。方法很多，有药物引产和手术引产两大类。手术引产常用为水囊引产(将水囊放置在子宫壁与胎膜之间)。药物引产常用有利凡诺(用于羊膜腔内或羊膜腔外置药)、天花粉素(可作肌内注射或羊膜腔内、外置药)、芫花萜(用于羊膜腔内、外注射)、前列腺素(用于阴道内或羊膜腔内、外或静脉滴注)等。此类手术可出现药物副反应和并发症，均需住院进行，此处不详细介绍。    

