
                            5、诊断与病案
 
本章主要论述四诊、八纲与各种辨证方法如何在临证时综合而灵活地运用以及病案的的书写方法。

5．1  四诊与辨证的运用

    临证必须掌握四诊的基本原则与八纲辨证的精神，适当地运用各种辨证方法，才能得到
正确的诊断。四诊、八纲、各种辨证已详述于前，为了进一步提高诊断的能力，对一些带关键性的问题，再加论述于后。    ．

5·1．1  辨证要点
    5．1．1．1  四诊详细而准确，是辨证的基础
    根据四诊合参的原则，辨证不能只凭一个症状或一个脉象，仓卒便下诊断；必须把望、
闻、问、切等四方面的证候结合起来，作为辨证的依据。四诊不全，便容易出偏差，甚至误诊。
    四诊已运用了，还要注意每一诊是否做到详细准确，也是十分重要的。证候足诊断的证
据，证据越充足，下辨证的断语就越容易。因此，要求四诊都尽可能把疾病的证候详细地掌
握而无遗漏。当辨证还有可疑之点，便应掌握辨证之线索，细致地加以诊察，务必把病人所
有的证候都找出来。否则，四诊虽具而不完备，辨证的基础，还是不牢靠的。
    病情有轻有重，证候的显现有简单的，也有复杂的。有些患者只有三两个症状，有些患
者症状很多；有些人由于表达能力差，未能全部说出病情；有些人由于神志的影响，讲不清楚病情，或者讲了一些假的情况；也有一些患者，由于思想和其他问题，夸大了病情，或隐讳某些症状。因此，我们不能认为罗列了一连串的症状，便以为满足，必须注意证候的准确性，不能增加，也不应减少。
    四诊的征候，是依靠医生在病人身上观察得来的。因此，所谓准确性，还要求医生客观
地进行四诊，不能以主观臆测或疑似模糊的印象，作为正确的证候。这就要求我们能熟练而
准确地掌握四诊的方法。
    5．1．1·2  围绕主要症状进行辨证
    辨证还要善于掌握主症。所谓主症，可能是一个症状，或是几个症状。这一个症状或几
个症状是疾病的中心环节。因此，要围绕它来进一步辨证，针对它来进行治疗，就会取得显
著的疗效。试以呕吐一症为例：有一病人，初起头痛、恶寒、发热、呕吐。又一患者，突然腹中绞痛，呕吐，四肢厥冷，时或吐蛔。又一病人，倦怠，体疲，四肢无力，久病而吐未止，每于饭后1—2小时，即将食物大部分或全部吐出，七八日始得大便如羊粪。
    从上述三个病例来看，虽然都有呕吐这一症状，但其所处的地位不同；第一例是外感病
兼有呕吐，呕吐症处于次要地位。第二例是蛔厥，呕吐与腹中绞痛处于同等重要的地位(两
者都是主症)。第三例是胃反病，呕吐症处于主要地位；如果本例无呕吐，则反胃之诊断未能
成立。    
    既掌握了主症，便以主症为中心，再结合其他症、脉、舌等，便能准确地鉴别病因，立法处方，从而获得显著的疗效。兹举例说明：病人身肿而气喘，肿和喘这两个较为突出的症状，那一个是主症?首应问明肿和喘的先后。如先肿而后喘，则肿为主症。按水肿之形成，与肺、脾、肾关系至为密切，可围绕肿这一主症；观察其他兼见症状，来辨别病位以哪一脏为主及肿的寒热虚实。若先肿而后喘，面色黄白，舌苔白润，小便短少，大便初硬后溏，腹胀不思食，时吐涎沫，四肢无力，倦怠，脉象濡缓(右关尤甚)，根据这一系列症状，按八纲与各种辨证来分析，其所表现的主要是脾的证候，肺只居于次要地位，可以诊断本病是脾阳不振，运化失司，故聚水而成肿，水气上泛而为喘。
    由此可见，掌握主症并围绕主症进行辨证在诊断中的重要性。
    5·1、1·3  从病变发展过程中辨证
    疾病的过程，是一个不断变化的过程。虽然同是一种病，根据个体和条件的不同，而有
不同的变化。就是同·一个人也髓着时间的迁移而病机不断发展，更会因治疗而引起变化。例如伤寒患者，今天病在太阳经，明天可能已到少阳或阳明经；或者昨天是表实证，因误治而出现表虚或其他变证。温病也是如此，今天病在气分，明天可能已人营或人血，或仍相持于气分，或退热而解。又如小儿为稚阳之体，五脏柔弱，易虚易实，易寒易热，变化最速。所以古人有“走马看伤寒，回头看痘疹”之语。这是深刻体会之谈。足见疾病变化迅速，辨证必须善于从变化中去识别。应细查起病原因，治疗经过，效果如何?审察目前疾病的病机如何?推断今后疾病的趋势如何?总之，必须把疾病看成是动的，而不是静止的过程，则辨证治疗才能心灵手巧。
    不仅治疗急性病应如此，对慢性病也不例外。例如一个患有二十年哮喘病的人，在居住
地发作时，非常怕冷，天气稍冷发作更甚，吐痰如泡沫。经过辨证，认为是寒喘，用温剂(小青龙汤)而见效。后到省外，旅途劳累，发作不止，再服前方，不但无效，气喘更甚。经该地医生辨证，患者面包苍白，语言低怯无力，稍一行动即作喘，喘时呼吸短促，认为气虚，给以补气(补中益气汤加减)而制止发作。两个月后，因闻煤气及艾熏而喘又发作，患者自配前方(补气方)服之无效。再诊，患者面红口干，头痛胸痛，辨证认为是风热，用辛凉之剂，一服而喘止，继以补肾法巩固疗效。这一个病例，生动地说明疾病的变化无常。总之，辨证必须胸有成竹，一切从证候的客观指标和内外环境的不同，灵活地进行诊断。病证末变，则辨证的结果不变；病证已变，则辨证的结果自应随之而改变了。
    5．1、1·4  个别的症状，有时是辨证的关键
    四诊详确是辨证的基础，已如前述。至于个别的症状，脉象，舌苔，在辨证时是不是就不重要呢?从一般来看，个别的症状是全部症状的一个单位，由四诊所得的症状和各种检查所
得；相加起来而成为一个整体，在这个整体中的各种指征，都比较统一，它们是互相补充的关系，可以得到一个比较一致的辨证结果。这是一般的辨证规律。例如：病人身壮热或潮热，
口渴引饮，腹满痛，大便秘，小便短赤，脉沉数有力，舌苔黄，把这些症状结合起来辨证，便可得出里热实证的结论。但也有一些病人，四诊所得，各有所主，望诊，问诊是虚证，闻诊、切诊又似实证，甚至每一诊所得也有错杂征象，辨证互有抵触，不能得出一个统一的结论，那么应怎么办呢?可以按照八纲辨证的方法，从复杂的病证中，根据个别能够反映整个病机的症或脉或舌，而断然给予辨证的结论。
    这一要点，和上述四诊详细而准确，是辨证的基础的精神，并不矛盾，且足以互为补充。
因此，这决定性的一症，一脉或一舌，不能离开全部证候来孤立地下判断。疾病有常有变，正如刘河间所说的：“亢则害，承乃制。亢之过极，反似胜已之化”。所谓胜已之化，就是出现一些相反的假象。(症状与病本不相符合)在临床上这种现象并不少见，所谓“至虚有盛候”，
“大实有羸状”。更有一些病人由于误治，病情变得相当复杂。因此，辨证不仅可按正常的现
象下判断，也可透过反常的征候下结论；但在反常的征候中，必须求得足以真正指示疾病之
本质的一症，一脉、一舌，诊断才能正确。
    例如本讲义八纲医案举例中，喻嘉言治徐国珍一案，身热目赤，异常大躁，门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求人井，索水，且脉也洪大。表面看来，无疑是一派热象，难怪前一医者急欲治以承气汤。，但喻嘉言透过这一串假象，见其索水到手，又置而不饮；脉象洪大无伦，而重按无力。他就凭这两点，决定徐氏的病是真寒假热证。处方用大温热之剂，因为有一串假象，故服法则改用冷服。从这一病例，可以具体领会辨证的这一要点。
    5，1、1·5  辨证与辨病的关系    ，
    证和病，两者有密切的关系。有这样的病，便有这样的证。但不同的病，也常常有相同
的证。例如，秋燥病有喉痛证，乳蛾病有喉痛证，喉痧病也有喉痛证，而治法就有所不同。因此，既要辨证，还要辨病。如果说，“辨证”是：既包括四诊检查所得，又包括内外致病因素及病位，全面而又具体地判断疾病在这个阶段的特殊性质和主要矛盾的话；那么，“辨病”不同之点是：按照辨证所得，与多种相类似的疾病进行鉴别比较，把各种相类似的疾病的特征都加以考虑，因而要求对病人的证候进行逐一查对，查对的过程中，便进一步指导了辨证，看看有没有这种或那种疾病的特征，最后把那些类似的疾病一一排除掉，而得出最后的结论。在得出结论之后，对该病今后病机的演变已有一个梗概，在这个基础上进一’步辨证，便能预料其顺逆吉凶；而更重要的是经过辨病之后，使辨证与辨病所有的治疗原则与方药结合得更加紧密，以达到提高治疗效果，少走弯路之目的。
    注意辨证，也注意辨病。仲景《伤寒论》，就是辨别伤寒病的巨著。刘河间补充了辨别热
病的方法；吴又可又提出了瘟疫病的辨别方法；清代温病学家对温病又细分为春温、风温，暑温、温毒，冬温等病。随着祖国医学的发展，内、外、妇、儿等科对疾病的认识，越来越多，对疾病的鉴别，越来越细，治疗效果因而越来越高。辨病之法，是值得我们重视的。
    在医疗工作中有诸如此类的例子。一个大便出血的病人，病情并不严重，但时作时止，
久治不愈。后来诊断是痔疮，经用枯痔疗法把内痔治好了，便血不再发作，假如初期能辨病，
把痔疮鉴别出来，该病人便不致缠绵难愈了。如果不是痔疮，便血反复发作不愈，还应检查
是否患肠癌病。
    又如治疗一个麻疹病人时，如果我们对麻疹病的整个发病过程没有认识的话，对于麻疹
初起的证候，容易误诊为其他外感性疾病，不能根据麻疹病的治疗原则去治疗，就容易引起
其他并发证。如果懂得麻疹病的鉴别，对麻疹发病的各个阶段的证候，早已胸有成竹，辨证
有了线索，诊断就更为精确，治疗效果就必然更好了。   
    虽然，各临床学科中，有些病的确是以症命名的，如咳嗽，喘，吐血，便血之类，但并不是所有的病名都是如此。中医的病名，有以病因命名的，如惊悸、秋燥之类；有以病位命名的，如脚气、阳萎之类；有以病理命名的，如痰饮、白内障之类。此外，还有以病因加病位命名的，如肺燥之类，也有以病理加病位命名的，如肠痈之类；等等。不管因证命名也好，因其他命名也好，在辨证上都具有指导意义，在治疗上就有一套原则与方法，即可视之为病。
    总之，“病”是从辨证而得的，一种病有一种病的变化规律，这个“病”的规律，又反过来指导辨证。
    从辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。我们不能只以“辨证”为
满足，必须既辨证，又辨病，由辨病再进一步辨证。有关辨病的方法，需要向临床各科学习。
各个临床科，对各该科所有的病，经过无数的实践研究，对每种病的病因，病机，辨证、治疗，已掌握其一般规律，所以，我们学习诊断学之后，还要学习1临床各科，才能胜任诊治工作。
                   
                      5·1·2  八纲与其他辨证方法的运用
    八纲辨证是通过观察人体与疾病这一生理与病理、正气与邪气，平衡与失调的相互关
系，找出其一般规律，并作高度的概括与提炼而总结出来的。几乎所有的疾病，都可以用八
纲加以分析和归纳。八纲既是辨证的总纲，又是辨证论治的理论核心，它是历经几千年发展
而形成与充实的。八纲之所以能科学的应用于诊断与治疗，因为它自发地含有唯物辩证法
的内涵。例如，表与里，寒与热，虚与实，阴与阳，就是四对矛盾。而寒热或表里的错杂，阴阳转化与寒热虚实之真假等等辨证法，能指导寻找疾病矛盾的主要方面及其互相转化与分清疾病的现象与本质。因此，八纲与其他几种辨证方法的关系，是层次位于更高一级的关系。
八纲是病因辨证，气血津液辨证，脏腑辨证，六经辨证，卫气营血辨证与三焦辨证的基石与指
                    5·1·3  外感病与杂病的辨证
    第三部分已介绍了病因辨证等七种辨证方法，临证时又如何运用呢?一般可分为外感
病和杂病两大类。
    前述几种辨证中，适用于外感辨证的有：1．病因辨证中的六淫与疫疠辨证；2．六经辨证；3．卫气营血辨证；4．三焦辨证。
    外感辨证，首先分别是否疫疠，其次分辨六淫邪气。六淫之邪又可分为寒温两大类。属
风寒者用六经辨证方法，属温热者，可选用J气营血辨证或三焦辨证方法。疫疠之邪也往往
有季节性与气候之变化有关，故亦可运用寒温两类辨证方法结合辨证。·
    适用于杂病辨证的有：1．气血津液辨证；2．经络辨证；3．脏腑辨证。
    杂病辨证，可以脏腑辨证为中心，若气血津液证突出者，与气血津液辨证相结合；若与十二经脉所过之肢体部位症状有关者，则与经络辨证相结合；辨证求因是辨证论治原则之一，
故脏腑辨证，必须注意与病因辨证相结合；特别是对七情的影响，应予足够之重视。
所谓杂病，包括内、外、妇、儿等科，辨证时还应与所属之学科特点相结合，与辨病相结

5·2  病          案

    病案，古称“诊籍”，后来又称“医案”。病案记录是临床写实的记载。它要求把病人的详细病情，过去病史和家属病史，以及诊断治疗过程，病的结果，都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。
    我国早在二十多年前，名医淳于意就首先注意病案(诊籍)的记录。《史记·扁鹊仓公列
传》记载仓公二十多个病案，有些病案生动地叙述病情，诊断的依据，治疗经过并论述其病因与治疗结果。宋·钱乙《小儿药证直诀》卷中专门记录其二生中较为突出的医案。金·张子和《儒门事亲》卷六全卷医案共载八十余案。明代开始有名医医案的出版，江罐的《名医类案》可以说是医案类书的代表作，它收集明代以前历代名医验案，收罗广博，内容丰富，包括临床各科，所记病案，大致有姓名，年龄，体质，症状，诊断，治疗等项，有些重要病案，还附有编者按语，历时二十年才编成。清代医案专书的编写出版更为丰富，最著名的有叶天士的《临证指南医案》，内容包括内、外、妇、儿……等科，每一病证选案若干例，后附其门人撰写综论一篇，以概述叶氏的学术见解与治疗此病证之心法，使一代名医的学术经验保存下来，其功不小。历代医案，是我国医学宝贵遗产之一。
    今天对病案的要求，比之前代更为严格，它不仅为了把学术经验记录保存下来，而且是
临床工作中十分重要的一环。病案书写的水平，足以反映医疗质量的高低。写好病历关系
到病员的健康，又是对医生基本功的锻炼与培养。病案是临床医学研究不可缺少的资料。我
们必须重视这一基本功的训练，严格要求把病案记录好。
                 
                          5·2·1  中医病案的特点
    中医病案离不开中医理论的指导，必须体现中医的特色。中医特色，概括地说：记录病
案应按照辨证论治的精神，要求详细而准确地，既全面又有重点地，就四诊、八纲及具体辨证方法的需要，记录所收集的资料，进一步加以综合分析，得出辨证(辨病)的结论，再系统地从理、法、方、药几方面进行论治处理。
    关于中医病案的特点，前人已进行过研究。清·喻嘉言《寓意草·’与门人定议病式》是
比较有影响的文献，喻说：“某年，某月，某地，某人。年纪若干?形之肥瘦长短若何?色之黑
白枯润若何?声之清浊长短若何?人之形志苦乐若何?病始何日?初服何药，次后再服何
药?某药稍效，某药不效。时下昼夜孰重，寒热孰多?饮食喜恶多寡，二便滑涩有无。脉之
三部九侯何候独异?二十四脉中何脉独见，何脉兼见，其证或内伤，或外感；或兼内外，或不
内外。依经断为何病?其标本先后何在?汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施?其药宜用七方
中何方，十剂中何剂，五气中何气，五味中何味?以何汤名加减和合?其效验定于何时?一
一详明，务令纤毫不爽，起众信从，允为医门矜式，不必演文可也。
    “某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病必本四时也。某地者，辨高卑燥湿五方异宜也。(按；以上是记录外在环境对病人的影响。，)
    “某龄，某形、某声、某气者，用之合脉，图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也”。(按：以上是记录内在环境对病人的影响。)
    “始于何日者，察久近传变也。历问病证药物验否者，以之斟酌已见也”。(按：以上是记录疾病的发生和治疗的经过。)
    “昼夜寒热者，辨气分血分也。饮食二便者，察肠胃乖和也。三部九候何候独异者，推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者，审阴阳表里有无差忒也”。(按：以上是详细记录现在证候。)
    “汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者，求一定不差之法也。七方：大小缓急奇偶变，力药之制，不敢滥也。十剂：宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿，乃药之宜，不敢泛也”。
    “五气中何气，五味中何味者，用药最上乘之法，寒热温凉平，合之酸辛甘苦咸也”。
    “引汤名之加减者，循古不自用也”。(按：以上是处方的根据和治法)
    “刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久，五行定痊期也”。(按：以上是临证时的预后诊断，可以考核医者的处理能否符合病情的变化，从而提供资料，作为进一步诊断的参
考。)
    喻氏《议病式》虽然不能作为今天病案的格式，但其所论述符合中医诊断的精神，值得我们参考。

5·2·2  中医病案的内容和要求
    根据中医诊断的精神，病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点部分。其填写要求，简述如下：
    四诊部分，应把望、闻、问、切所得资料，如实记录下来。四诊资料是辨证的依据，应按辨证的要求分清主次，有系统‘有重点，扼要地填写。力求避免罗列症状，主次不分，重复遗漏等情况。
    辨证部分，必须把四诊所记，根据主症兼症，先病后病和有关辨证资料，加以综合研究，
指出病因，病机，脏腑经络，阴阳虚实……及其可能的变化等等，务期明确中肯而详尽，力求避免粗略草率，或不从中医的理论辨证，或理论空泛而与实际脱节。一般的方法是，先将病证总的概念加以肯定，首先区别外感或内伤；是外感应鉴别伤寒，温病等等，并进一步辨别其三阴三阳，卫气营血或三焦；如果不是外感，当辨别是什么病，以何脏腑为主，何脏腑为次。病位既定，再进一步辨别其寒热虚实。一定要做到既掌握病，又掌握证，把疾病的全面问题与关键问题辨别清楚。    
    立法部分，是根据辨证而来。立法必须与辨证紧紧相扣。辨证固要正确，立法也务须精
当。例如根据辨证，断定这一病人患的是“崩漏”病，并进一步判断为“心脾两虚”，立法应当是“补益心脾，统血止漏”；又如诊得“秋燥”病，进一步辨认为“凉燥”表证，则立法应是“宣肺润燥化痰”等等。如果除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。紧跟着辨证而灵活立法，务使立法与辨证，丝丝人扣而不相矛盾，或有所遗漏。
    处方部分，应根据立法而定方(处方应包括各种治疗方法，如针灸、按摩之类)。既可用
成方加减，也可以自己化裁，制定新方。不论古方、今方，必须在辨证立法的指导下，精确的处方用药，并注意分量轻重，先煎后下，对门诊病人应详细交代煎法和服法。
    此外，医嘱部分，除临证时仔细而嘱患者外，如属住院病人，凡有关病人护理与治疗的处理意见等，均应填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。
    病案书写的要求
    1．书写病案必须严肃认真，实事求是，准确、及时。住院病案要求在入院后24小时内
完成。门诊病案要求当时完成。
    2．症状描写要详细，—‘般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。
    3．病案内容要求完整、精炼、重点突出、主次分明、条理清晰。注意前后病情演变的连
贯性和系统性。    
    4．文字要通顺、简洁、不能涂改、剪贴、挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，
应按国家规定的简化字，不要自造字。
    5．病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年月日”顺
序，用阿拉伯数字填写。
    6．住院病案、人院志、首次病程志、会诊记录、转科记录、出院总结、死亡记录等，应另起一行，标记于上方中央。    
    7．病案结束时要签全名(正楷)；主治医师红笔批阅后，亦应签全名(正楷)，以示负责。
    8．要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查，并可附以必要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求)，但不要割裂中医辨证的完整性。

5·2·3  病案的整理
    考查疗效，统计疾病，进行临床研究，都以大宗病案为原始资料。整理病案时，首先可以根据病名(证候名)先行分类统计，这样就可以知道病种的多少，和各种病种患者的数字(病
例数目或诊治人次)。
    如果目的在于考查对某种疾病的疗效，则可将某种疾病的病案集中调出，加以分类整
理。如患者人数，年龄，性别，职业等的一般了解，治疗日程的长短，主要症状的消失，最后效果的考核，使用方药的统计，追踪访视的结果等等，都可依据原始病案进行详细的调查研究，而得出真实的，有意义的总结。

5·2·4  病案格式

5·2·4·1  住院病案格式的内容和要求
住  院  病  案
                                                        住院号：
      姓名                                     性别
年龄                                     婚否
民族                                     籍贯
职业                                     工作单位
家庭住址                                 入院日期
病史陈述者                               病史采集时间
发病节气                                 家庭姓名
电话号码
  (1)问诊
①主诉：简练、提纲式的记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、
特点、时间等。
    ②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过以及主要实
验室检查结果，还应围绕主症，按“十问”了解一般情况。
    ③既往史：了解过去的健康和患病情况。
    ④个人史：个人的嗜好、喜恶、性情及居住条件、劳动卫生、卫生条件、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。
    ⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
(2)望诊：
①全身：    
神：神志是否清醒，精神如何，可用安静、爽朗、恍惚、呆钝、沉郁、烦躁、疲惫等词去描述。
    色：指气色。面色是否正常，有无病色，如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦，枯涩等。
    形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥：注意有五天柱骨倒，肌肤甲错，龟背，鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。
    ②分部：
    舌象：应详细描述，或加绘舌图。    ．
    描述头面、头发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手足指(趾)甲等部位的情况，小儿还应检查食指络脉。    ，
    排泄物：大便的颜色，量，形；小便的色、量呕吐物的内容、色、量，痰涎的形、色、量。
    (3)闻诊：    ‘
    ①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽·、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
    ②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带等气味。
    (4)切诊：    ·
    ①切脉：详细记述脉象，如左右、寸、关、尺，或浮，中，沉脉有差别时必须记录清楚。
    ②按诊：头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤，肿物等；耳穴，体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。
    (5)专科应有的检查。(如外科，五官科等检查)
    (6)辨证论治：    
    ①列出中医辨证之依据；把前面四诊所得资料(尤其是与辨证有密切关系者)，进行系
统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。    ·
    ②分析病因病机。(包括节令·，五运，六气等有关之分析)
    ③提出治疗原则与基本方药及其他治疗方法。(针灸，按摩，各种外治法等)
④提出护理要点。
(7)诊断：
    病证名。(及兼夹)
辅助检查：
体检：体温，血压……等。
辅检：包括实验实、X光，心电图，超声波……等。
5·2·4·2住院证治记录
医生签全名：
    年  月
5、2、4、2住院证治记录
住院病案写好之后，每天应记录患者的病情与治疗，记录之内容要求如下：
(1)病情的变化，现有之症状、舌象，脉象(小儿食指络脉)等作简练的记录。
(2)辨证与治则加以论述。    ‘
(3)方药及其他处理，详细列明。
此外还包括记录上级医生之指示及科内、外医生对该病案之讨论意见等。
门诊病案的书写，不必如住院病案之详细，但上述住院病案书写的原则与精神，门诊病
案不能违背。问、望、闻、切四诊必须齐备，辨证论治简述其要领，处方用药要分量清楚，先煎，后下要详明，字迹不能潦草。    ’
    门诊首次病案书写格式及内容
    门诊号
姓名                        性别
年龄                        职业
工作单位                    就诊时间
问诊：
    主诉：
    病史：
望、闻、切诊
辨证分析：
诊断：(病名后的括号内写证型)
治法：
方药：(方名、药味及剂量)
医嘱：

医师签全名：
    年  月   日

  
