        
                                  11    妇科杂病

    凡不属经、带、胎、产疾病范畴，而又与女性生理病理特点有密切关系的疾病，则属妇科杂病。包括癞瘕、不孕、脏躁、阴挺、阴痒、阴疮、阴吹等。
  妇科杂病，证候不同，病因各异，分别阐述如下。    ‘
11·1瘢瘕    
    妇女下腹部胞中有结块，伴有或痛、或胀、或满，甚或出血者，称为“癞瘕”。癞者，坚硬不移，痛有定处；瘕者，推之可移，痛无定处。大抵癞属血病，瘕屑气病，彼此密切相连，难于分割。
    《素问·骨空论》及《灵枢·水胀》篇所载的“瘕聚”、“肠覃”、“石瘕”乃癞瘕疾患的较早记载。《诸病源候论》和《千金要方》对此记载较详。后世妇科著作，多有专章论述。
    [病因病机]    
    瘕的形成，多与正气虚弱、)血气失调有关。常见的以气滞血瘀、痰湿内阻等因素结聚
而成。兹分析如下：
    1．气滞  七情内伤，肝气郁结，血行不畅，滞于胞中，结成  瘕。
    2．血瘀  多因经期、产后，血室正开，风寒乘虚侵入，凝滞气血；或因房室不节，余血未净，与邪相搏成瘀；或忧思恚怒，血气不和，皆可致瘀。瘀积日久，则可成  。《校注妇人良方》云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癞瘕矣。”    
    3．痰湿  脾肾不足，阳气虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰滞胞络，与血气相结，积而成症。亦有湿热与血瘀相并结为癞瘕者。
    总之，症瘕形成后，邪气愈甚，正气愈伤，故本病后期，往往虚实错杂，致成痼疾。
    [诊断要点]
    妇女子宫或胞脉、胞络等部结成包块，伴有或痛、或胀、或满，或影响经、带、胎、产诸证，临床上可出现月经过多或过少，疼痛、闭经、血崩、漏下不止、带下增多、堕胎、小产、不孕等证。为了及早防治，要求早期诊断，早期发现。如癞瘕发展缓慢，按之柔软活动者，多属善证，预后较好；如症瘕伴疼痛有长期出血，或五色带下，且有臭气，患者形体消瘦，面色灰黯者，多为恶证，预后不良。
    与内外科症瘕的区别，除包块发生的部位、症状不同外，可通过妇科有关检查以鉴别o
    [辨证论治]
    本病辨证，重在辨气病、血病、新病、久病。病在气者，以理气行滞为主，佐以理血；病在血者，以活血破瘀散结为主，佐以理气。新病体质较强者，宜攻宜破；久病体质较弱者，可攻补兼施，或先攻后补，或先补后攻，随证施治。并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。
    [主要证候]  小腹胀满，积块不坚，推之可移，或上或下，痛无定处。苔薄润，脉沉弦。
   [证候分析]  此乃气滞所致，故虽有积块而不坚，推之可移。气聚痛作，气行则止，故痛
无定处。气滞则血行不畅，故小腹胀满。脉沉弦亦为气机不畅之象。
小茴香
    方中木香、丁香、茴香、枳壳均为行气导滞之晶。青皮破气疏肝。川楝子清下焦郁热，且有行气止痛之效。佐三棱破血中之气滞，莪术逐气分之血瘀，以助行气导滞之力。朱砂，取其护心宁神之意。若月经不调者加丹参、香附；带下过多者加茯苓、苡仁、白芷；腹痛剧烈者加延胡、田七等。
    2．血瘀    
    [主要证候)  胞中积块坚硬，固定不移，疼痛拒按，面色晦黯，肌肤乏润，月经量多或经期延后，口干不欲饮。舌边瘀点，脉沉涩。
    [证候分析]  血瘀不行，气机被阻，积结成癜，故积块坚硬不移，痛而拒按。脉络不通，血运失常，上不荣面，外不荣肌肤·，故面色晦黯，肌肤不润。瘀血内阻，冲任失调，故月经量多或经期延后。津液不能上承，故口干不欲饮。舌边瘀点，脉沉涩，均属瘀血内阻之征。
    [治法]  活血散结，破瘀消癞。
    [方药]  桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加减。
    桂枝  茯苓  丹皮  芍药．  桃仁  各等分研细末，炼蜜为丸。
    方中桂枝温经，行气，通阳；丹皮、桃仁活血祛瘀；茯苓渗湿健脾；赤芍行血中之滞。若月经过多，崩漏不止者。加失笑散、血余炭等；带下多者加苡仁、白芷；疼痛剧烈者加延胡、乳香、没药；月经过少、闭经者加牛膝、泽兰。
    若邪实正盛，肌肤甲错者，可选用大黄廑虫丸(《金匮要略》)o，
    大黄  黄芩  甘草  桃仁  杏仁  芍药  干地黄  干漆  虻虫  水蛭蛴螬廑虫
共为细末，炼蜜为丸，小绿豆大，酒饮服五丸，日三服。
    方中廑虫、水蛭、虻虫、蛴螬逐瘀消坚，破积通络。桃仁、干漆、大黄攻瘀荡邪，黄芩、杏仁清热滑利，地黄、白芍滋血和营益阴。甘草解毒及调和诸药。全方具有逐积消坚，祛瘀生新之效。
    3．痰湿
    [主要证候]  下腹包块时或作痛，按之柔软，带下较多，色白质粘腻，形体畏寒，胸脘痞闷，小便不多。舌暗紫，舌苔白腻。脉细濡或沉滑。
  ．[证候分析)  痰湿结于下腹，气血运行不畅，故有时作痛。包块系痰湿所凝结，故按之
柔软。痰湿下注，故带多色白而腻。痰湿内阻，故小便不多。脾肾阳气不足，故形体畏寒，胸脘痞闷。苔白腻，脉细濡或沉滑，均为痰湿阻滞之征。
    [治法]  理气化痰，破瘀消瘢。
    [方药]  开郁二陈汤(《万氏妇人科》)。
    制半夏  陈皮  茯苓  青皮  香附  川芎  莪术  木香  槟榔  甘草  苍术  生姜
    方中青皮、香附、木香、槟榔为理气行滞之品；半夏、陈皮、茯苓有燥湿化痰之功；川芎为血中气药，功能调经；莪术能消瘢瘕·。若脾胃虚弱，纳差神疲者，可去槟榔，加白术、党参以健脾益气；若形体壮实，可加金礞石、葶苈子攻逐之晶。
    若为湿热癞瘕，证见带下量多，色黄白，质粘腻有臭气，或如脓样，少腹疼痛，胸闷烦躁，发热口渴，尿少色黄，舌苔黄腻而根部尤甚，舌红，脉弦大或滑数。治宜清热利湿，破瘀消症，方用大黄牡丹皮汤(见产后发热)加人红藤、败酱草、桃仁、炙穿山甲等。
    此外，根据病情需要，可采用手术治疗。
    [文献摘要]
    《三因极一病证方论》：多因经脉失于将理，产蓐不善调护
致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癞为瘕。
内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷
    《景岳全书·妇人规》：瘀血留滞作癞，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成症矣。
    《医宗金鉴·妇科心法要诀》：凡治诸癔积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚，则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正气，而后治其病；若形证俱实，宜先攻其病也。经云：大积大聚，衰其大半而止，盖恐过于攻伐，伤其气血也。
    [医案选]    
    案一  刘x x，年二十五岁，经血不行，结成癞瘕。
    病因：处境不顺，心多抑郁，以致月信渐闭，结成症瘕。
    证候：症瘕初起时，大如核桃，屡治不消，渐至闭经。后则症瘕侵长，三年之后，大如覆盂，按之甚硬，渐至饮食减少，寒热往来，咳嗽吐痰，身体赢弱。以为无可医治，待时而已。后忽闻愚善治此证，求为诊视。其脉左右皆弦细无力，一息近六至。
诊断：此乃由经闭而积成癞瘕，由癞瘕而侵成虚劳之证也。此宜先注意治其虚劳，而以消症瘕之药辅    
方用：生淮山药30 g  大甘枸杞30g  生淮地黄15g  玄参12g  沙参12g  生箭芪9g’天冬9g三棱4．5g  莪术4．5g  生鸡内金(黄色的；捣)4．5g  共煎汤一大盅，温服。
    方解：方中用三棱、莪术非但以之消症瘕也。诚以此证，廉于饮食，方中鸡内金故能消食。而三棱、莪
术与黄芪并用，更有开胃健脾之功。脾胃健壮，不但善消饮食，兼能运化药力，使病速愈也。
    复诊：将药连服六剂，寒热已愈，饮食加多，咳嗽吐痰亦大轻减，瘕瘕虽未见消，然从前时或作疼，今则不复疼矣。其脉亦较前颇有起色，拟再治以半补虚劳半消症瘕之方。
    方用：生淮山药30 g  大甘枸杞30g  生箭芪12g  沙参12g  天冬12g  生杭芍12g  三棱6g  莪术6g  桃仁(去皮)6g  生鸡内金(黄色的，捣)4．5s  共煎一大盅，温服。
    三诊：将药连服六剂，咳嗽吐痰皆愈，身形已渐强壮，脉象又较前有力，至数复常。至此虚劳已愈，无庸再治。其癞瘕虽未见消，而较前颇软。拟再专用药消之。    ；
    方用：生箭芪18 g  天花粉15g  生淮山药15 g  三棱9g  莪术9g  怀牛膝9g  潞党参6S  知母9g  桃仁(去皮)6g  生鸡内金(黄色的，捣)6g  生水蛭(捣碎)6g  共煎汤一大盅，温服。
  效果：将药连服十二剂，其瘀血忽然下降若干，紫黑成块，杂以Z9腆，瘢瘕全消。为其病积太久，恐未根除，俾日用山楂片两许，煮汤冲红蔗糖，当茶饮之，以善其后。(《医学衷中参西录·妇女科·血闭成症瘕》)
    案二  吕X X，36岁，干部，一九六三年六月初诊。
    主诉月经量多，有大血块，伴有腹痛，每次月经用纸4-5刀，曾分娩4次，末次分娩在六年前，既往有高血压病史。
    妇科检查：外阴正常，阴道通畅，子宫颈中度糜烂，子宫体如妊娠两月大小，质硬，双侧宫角突出，附件阴性，宫腔9厘米。经诊断性刮宫，病理报告为增生期子宫内膜有轻度增殖现象，患者要求保守治疗。
脉和缓，两尺沉细，舌质红，苔薄白。
治则：活血化瘀，通经活络。
  方药：桂枝茯苓汤加味。
  桂枝9g  茯苓12 g  炒桃仁15g  赤芍12g  丹皮  酒大黄各9g  鳖甲12g  水煎服，每月12—18付，月经量多时服血净饮，连续服用三个月，月经基本恢复正常，经按期复查，子宫无增大。73年6月患者断经，妇科检查子宫如妊娠40天大小，无其他异常发现。
    附：血净饮组成
    白术15g  黄芪30g  龙骨18g  牡蛎18g  生地、海螺蛸各12g  茜草9g  川断12g  (《中西医结合治疗常见妇科疾病》)
11·2阴挺
    妇女子宫下脱，甚则挺出阴户之外，或阴道壁膨出。前者为子宫脱垂，后者为阴道壁膨
出，统称“阴挺”，又称“阴菌”、“阴脱”。因多发生在产后，故又有“产肠不收”之称。本节着重论述子宫脱垂。阴挺在《诸病源候论》有“阴挺下脱”的记载，以后妇科医籍补充了不少临床资料，并运用外治法治疗。解放后，大力宣传计划生育，实施新法接生，注意产后保健，大大降低了发病率。加强妇女劳动保护，励行“四期”卫生，对预防子宫脱垂具有重要的作用。
    [病因病机]
    本病的主要病机是气虚下陷与肾虚不固致胞络损伤，不能提摄子宫。
    1．气虚  临盆过早、难产、产程过长，以及临产时用力太过，或产后劳动过早，或持
续性地用一种体位劳动，或长期咳嗽等，以致脾虚气弱，中气下陷，不能提摄，故阴挺下
脱。
    2．肾虚  素体虚弱，房劳多产，以致胞络损伤，子宫虚冷，摄纳无力，亦令下脱。如《诸
病源候论》说：“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。”
    此外，亦有子宫脱出阴户之外，磨擦损伤，邪气入侵，湿热下注，以致溃烂者。
    [诊断要点]
    本病以妇女子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部
脱出于阴道口外作为诊断标准。
  子宫脱垂分三度：
  第一度  子宫颈下垂到坐骨棘水平以下，但不超越阴道口。
    第二度  子宫颈及部分子宫体脱出于阴道口外。
    第三度  整个子宫体脱出于阴道口外。
    阴道壁膨出、阴道内肿瘤、囊肿等，可通过妇科检查及其他检查明确诊断。
    [辨证论治]    
    本病主因为气虚及肾虚。气虚财下陷而不能摄纳，肾虚则胞脉胞络受损，冲任不固，在
治法上应按“虚者补之，陷者举之，脱者固之”的原则，以益气升提，补肾固脱。
    1．气虚
    [主要证候]  子宫下移或脱出于阴道口外，劳则加剧，小腹下坠，四肢无力，少气懒言，
面色少华，小便频数，带下量多，质稀色白。舌淡苔薄，脉虚细。
    [证候分析]  脾主中气，脾虚则中气不足而易下陷，故小腹下坠，子宫下脱。脾主四肢，
脾虚中阳不振，则四肢无力，少气懒盲，面色少华。下元气虚剐膀胱失约，故小便频数，脾虚不能运化水湿，湿浊下注，则带下量多，质清稀。舌淡苔薄，脉虚细，均为气虚之象。
[治法]  补气升提。    
[方药]  补中益气汤(方见月经先期)加川断、金樱子。
    方中黄芪、党参、甘草益气升提；黄芪必须重用，取效才佳。升麻、柴胡升提阳气，以助益气之力；白术健脾；当归补血；炒川断补肾；金樱子收涩固脱。    ，
    若继发湿热，带下量多，色黄质粘腻，有臭气者，可于原方去金樱子、党参，加黄柏、败酱草、苡仁等以清热利湿。
    2．肾虚    
    [主要证候]  子宫下脱，腰疲腿软，小腹下坠，小便频数，夜间尤甚，头晕耳鸣。舌淡红，脉沉弱。    
    [证候分析]  腰为肾之府，肾藏精而系胞，肾虚则冲任不固，带脉失约，而致子宫脱出，
腰疫腿软，小腹下坠。肾与膀胱相表里，肾虚膀胱气化失司，故小便频数，夜间尤甚。肾精不
足，清窍失养，故头晕耳鸣。舌淡红，脉沉弱，均为肾虚所致。
    [治法]  补肾固脱。
    [方药]  大补元煎(方见月经后期)加金樱子、芡实、鹿角胶、紫河车。
    方用当归、熟地养血滋阴；杜仲、山萸肉、枸杞补肝肾；山药、炙甘草健脾和中；鹿角胶、紫河车温肾填精；金樱子、芡实收敛固脱。如命门火衰，元气不足者，可酌加破故纸、肉桂。
    若子宫脱出阴道口外，常因摩擦损伤，继发湿热证候者，可出现红肿溃烂，黄水淋沥，带下量多，色黄如脓，有秽臭气，肛门肿痛，发热口渴，小便黄赤，灼热而痛等症状。轻者可于前方加黄柏、苍术、土茯苓、车前草等，以清利湿热；‘重者应首先清热利湿，待湿热清除后，再行扶正，可先用龙胆泻肝汤(方见带下病)加减。
    [其他疗法]    
    1．草药单方    
    (1)棉花根60g  枳壳30g  煎服。
    (2)金樱子根60g，煎服，连服3-4日。
    2．针灸治疗
    主穴：
    (1)维胞(关元旁开6寸，进针后大幅度捻转，病人即有子宫收缩感)。
    (2)子宫穴(髂前上棘与耻骨结节联接线中点向内一横指，进针后向耻骨联合方向斜
刺，深度以病人感到阴部发疫上抽感为止。
    (3)三阴交 
    配穴：长强、百会、阴陵泉。可同时灸百会穴。    
    有螃胱膨出者，可针刺关元透曲骨i或斜刺横骨(双)。有直肠膨出者，可针刺提肛肌穴，
有往上抽动感为度。
    每周行针2-3次，2-3周为一疗程。
    3．外治法 
    (1)丹参15g  五倍子、诃子肉各9g煎水趁热熏洗。
    (2)蛇床于、乌梅各60g煎水熏洗。
    (3)金银花、紫花地丁、蒲公英、蛇床子各30g  黄连6g  苦参15g  黄柏10g
矾10g  煎水熏洗坐浴，此方用于子宫脱出伴有黄水淋漓、湿热下注者。
    4．子宫托  适用于第一度与第二度子宫脱垂。常用的为塑料制的环状子宫托，放人阴
道内，将子宫上托，早上出工放人，晚上自行取出，清水洗净抹干保存。月经期及妊娠三个月后停放。
    5．手术治疗  经上述治疗无效者，应作手术治疗。术式的选择，按患者子宫脱垂的程
度、年龄及对生育的要求等，选用不同的手术。
    [文献摘要]
    《医宗金鉴·妇科心法要诀)：妇人阴挺，或因胞络伤损，或因分娩用力太过，或因气虚下陷，湿热下注。阴中突出一物如蛇，或如菌如鸡冠者，即古之癫疝类也。属热者，必肿痛，小便赤数，宜龙胆泻肝汤。属虚者，必重坠，小便清长，宜补中益气汤加青皮、柜子。外用蛇床子、乌梅熬水熏洗之。更以猪油调藜
芦末敷之，无不愈者。
    [医案选]    
    案一  一妇人阴中挺出五寸许，闷痛重坠，水出淋沥，小便涩滞，夕以龙胆泻肝汤分利湿热，朝以补中益气汤升补脾气，诸证渐愈。再以归脾汤加山栀、茯苓、川芎、黄柏，间服调理而愈。后因劳役或怒气·，下部湿痒，小水不利，仍用前药即愈。(《校注妇人良方)薛己案)
    案二  陆x x，女，36岁，农民，门诊日期1g71年11月20日。
主诉：四年前因产后过早操劳家务而患子宫脱垂，已丧失劳动力二年。证见面色萎黄，形瘦体弱，头晕目眩，心悸纳少，腰酸带下，少腹坠胀，全身乏力。舌淡苔薄，脉象沉细无力。妇科检查：Ⅱ度子宫脱垂。治以补中益气，补肾固涩。
方用补中益气汤加减：炙黄芪15g  党参15  焦白术12 g  当归身、炙升麻各9g  炒柴胡4．5g  菟丝子15 g  炒枳壳18g  炙甘草6g  棉花根30g  杜仲9g  熟地1580配合针
灸疗法：以①曲泉、中极透关元；②子宫、三阴交、后灸百会，两组交替使用。另加外用食醋半斤，放在痰盂内，另用小铁器一具烧红后，人盂内，顿时醋沸气腾，熏十五分钟左右，迅速收效，一日痊愈。今年7月随访，已能参加体力劳动，从未复发。(《新中医》1刃4年第6期)

11·3脏躁
    凡妇人精神忧郁，情志烦乱，哭笑无常，呵欠频作，称为“脏躁”。《金匮要略》说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”为治疗本病提出了证治。
    [病因病机]    
    脏躁者，乃脏阴不足，有干燥躁动之象。本病发生的病因病机，与患者体质因素有关。如素多抑郁，忧愁思虑，积久伤心，劳倦伤脾，心脾受伤，化源不足，脏阴更亏；或因病后伤阴，或因产后亡血，使精血内亏，五脏失于濡养，五志之火内动，上扰心神，以致脏躁。
    [诊断要点]
    本病可根据精神忧郁，烦躁不宁，哭笑无常，呵欠频作等作为诊断要点。
    脏躁与百合病相似，但本病以哭笑无常，悲伤欲哭为主；而百合病以沉默寡言，抑郁少欢为主。本病又与经行情志异常相似，但后者主要在于伴随月经周期性发作，以此为别。
    [辨证论治]．
    本病在于心肾脾经，属内伤虚证，故虽有火而不宜清降，有痰而不宜温化，当以甘润滋养之法为主。
    [主要证候]  精神不振，或情志恍惚，情绪易于波动，心中烦乱，睡眠不安。发作时，呵欠频作，哭笑无常，不能自主，口干，大便结。舌红或嫩红，苔少，脉细弱略数或细弦。
    [证候分析]  本病主要表现在神志的异常改变，如神志恍惚，情绪易于波动，均系血虚
不能养神所致。神有余则笑，不足则悲，故发作时悲伤欲哭，喜笑无常。志火内动，则使心
烦，睡眠不安。呵欠亦为神疲之征。阴津不足，则口干便秘。舌红或嫩红，苔少，脉细弱略
数或细弦，均为阴血亏虚之候。
    [治法]  甘润滋补，养心益脾。  
    [方药]  甘麦大枣汤(《金匮要略》)加枣仁、柏子仁。
    小麦  甘草  大枣
方中以小麦养心；甘草、大枣润燥缓急；专以甘平之味宁神健脾，枣仁、柏子仁宁心安神。    
若肝肾阴亏，证见头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，烦躁易怒，心悸不安，甚则意识朦胧，舌红，脉弦细略数，治法当以补养肝肾，养心安神，方用百合地黄汤(《金匮要略》)加味。即百合、生地黄，加入枸杞、白芍、枣仁、麦冬、茯神等。如兼夹痰浊者，则以前方加入胆星、茯苓、郁金、石菖蒲等。
    [文献摘要1
    《金匮心典》：血虚脏躁，则内火扰而神不宁，悲伤欲哭，有如神灵，而实为虚病
养心气，甘草、大枣甘润生阴，所以滋脏气而止其燥也。
小麦为肝之谷，而善    《医宗金鉴·订正金匮要略》：脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能神明也，即今之失志癫狂病也。
    [病案举例]
    案一  邓x X，女，32岁。
    症状：头昏冒，喜欠伸，精神恍惚，时悲时喜，自哭自笑，默默不欲饮食，心烦失眠，怔忡心悸，多梦纷耘，喜居暗室，颜面潮红，舌苔薄白，脉象弦滑。
    诊断：子脏血虚，受风化热，虚热相搏，扰乱神明。
    治法：拟养心缓肝法，宗金匮甘麦大枣汤与百合地黄汤加减主之。
    粉甘草18g  淮小麦240g  大红枣十枚  炒枣仁15·g  野百合60g  生牡蛎30g
    水煎服，日服二剂，数剂见效，二十剂全愈。(《蒲园医案》)
    案二  贾x x，女，21岁，未婚，1973年10月25日初诊
    一年前因与人争吵，愤懑不解，从此常感脘闷不舒，胸胁刺痛，头痛作晕，夜寐不实。近来头疼胁痛加重，并发作项强肢搐，视物不清，但移时自解。通夜不眠，呵欠频作，泛恶欲呕，或无端自笑，或烦躁欲泣，每在行经期间烦躁尤甚，以至到处乱跑。询之月经或迟或早，食欲时强时弱，小便频数，大便如常，舌见瘀斑，苔白略腻，按脉弦细。辨为气郁肝胆，痰瘀交阻，心肾不交，肝胃不和，治拟养心安神，平肝和胃，活血化瘀法。
    处方：杭白芍12 g  粉甘草4．5g  白蒺藜、蔓荆子各9g  清半夏12g  姜竹茹、香佩兰、片姜黄各9g  紫丹参18g  夜交藤、炒枣仁、广寄生各12g  远志肉9g  先服5剂，如无不良乓映续服5剂。水煎服。    
    二诊    (11月4日)
    诸症均见好转，睡眠亦较安宁，二便正常，食欲有加，惟仍烦躁，易于激动，治拟利肝胆，兼益心肾。
    处方：杭白芍12g  秦当归、云茯苓、白蒺藜、淡竹茹各9g  醋柴胡3g  薄荷梗4．5g  淮小麦20g大枣6枚  嫩小草、粉甘草各6g  桑寄生12g  炒枣仁9g  首乌藤12g 5-10剂，煎服法同前。
    三诊    (1叨4年1月10日)
    前方服后，月事来潮，经中烦躁诸症未见发作。嘱每日上午服加味逍遥丸一付，临睡服殊砂安神丸一付，连服20天。(《哈荔田妇科医案医话选》)

11·4不孕症
    女子结婚后夫妇同居二年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者，称“原发性不
孕。”《山海经》称；“无子”，《千金要方》称：“全不产”。如曾生育或流产后，无避孕而又二年以上不再受孕者，称“继发性不孕”，《千金要方》称：“断绪。”
    《素问·骨空论》有不孕之名，《千金要方》在篇首论述。历代妇科医籍均辟有“求嗣”、“种子”、“嗣育”门，加以研究。
    不孕症的因素很多，如古人谓之“五不女”的螺(又作骡)、纹、鼓、角、脉五种，大多属于女子先天性生理缺陷，非药物所能取效，不属本节论述范畴。
    [病因病机]
    肾主生殖，不孕与肾的关系密切，并与天癸、冲任、子宫的功能失调，或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临床常见的有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等。
    1．肾虚  先天肾气不充，阳虚不能温煦子宫，子宫虚冷，以致不能摄精成孕。或精血不
足，冲任脉虚，胞脉失养，不能成孕，或阴虚火旺，血海蕴热，亦不能成孕。
    2．肝郁  情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气血不和，冲任不能相资，以致不孕。    ·
    3．痰湿  体质肥胖，或恣食膏梁厚味，脾虚不运，痰湿内生，气机不畅，胞脉受阻，不能摄精成孕。
    4．血瘀  经期、产后余血未净，若感受寒邪，寒凝血瘀，胞脉阻滞，两精不能结合，以致不孕。
    [诊断要点]
    结婚二年以上，或曾孕育后二年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而不受
孕者，可诊为不孕症。诊断时应详细询问有关病史，如月经史、婚产史、带下史、性生活
史等。并应进行妇科检查、输卵管通畅试验，卵巢功能测定，男方精液检查等，以助诊
断。    
    [辨证论治]
    初潮推迟，月经一贯后期量少，常有腰疫腿软者，多属肾虚证；胸闷烦躁，郁郁不乐者，多属肝郁证；形体肥胖，多属痰湿证；少腹作痛，经量偏少者，多属血瘀证。治疗上除针对各个证型外，应注意清心寡欲；择因媪的候合阴阳，以利于成孕。
    1．肾虚不孕
    (1)偏阳虚
    [主要证候]  婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经稀发、闭经。面色晦黯，腰疫腿软，性欲淡漠，小便清长，小便不实。舌淡苔白，脉沉细或沉迟。
    [证候分析]  肾虚冲任失养，血海不充，故婚久不孕月经后期、量少、色淡，或月经稀发、闭经。腰为肾之府，肾阳不足，命门火衰，故面色晦黯，腰疫腿软，性欲淡漠。肾阳虚衰，上不能温暖脾阳，下不能温化膀胱，则大便不实，小便清长。舌淡苔白，脉沉细或沉迟，均为肾阳虚衰之象。
    [治法]  温肾补气养血，调补冲任。
    [方药]  毓麟珠(《景岳全书》)加紫河车、丹参、香附。
    人参  白术  茯苓  白芍  川芎  炙甘草  当归  熟地  菟丝了  杜仲  鹿角霜  川
椒  共为末，炼蜜为丸。
    方中四物汤补血；丹参、香附理气和血调经；四君子汤健脾而益气；菟丝子、杜仲、鹿角霜、紫河车有温养肝肾，调补冲任，补阴益精之功；佐川椒温督脉以助阳。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，并佐以调和血脉之品，使精充血足，冲任得养，胎孕易成。
    如腰痛似折，小腹冷甚，脉沉迟者，可于上方加巴戟、补骨脂、仙茅、仙灵脾等温肾壮阳。
    (2)偏阴虚
    [主要证候]  婚久不孕，月经先期，量少，色红无血块，或月经尚正常，但形体消瘦，腰腿疫软，头昏眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心烦热，午后低热。舌偏红，苔少，脉细数。
    [证候分析]  阴血亏虚，每致阳气偏旺，血海蕴热，故婚久不孕，月经先期；精血亏少，故月经量少；精血虚损，肢体失荣，故形体消瘦；阴血不足，心肝失养则头昏眼花，心悸失眠；腰为肾之府，肾精不足，故腰腿疫软；阴血亏虚，君相火旺，则心情焦急，五心烦热，午后低烧。舌红，苔少，脉细数，均为阴虚火旺之象。
    [治法]  滋阴养血，调冲益精。
    [方药]  养精种玉汤(《傅青主女科》)加女贞子、旱莲草。
    当归、白芍、熟地、山萸肉。
    方中当归、白芍养肝和血；女贞子、旱莲草滋养肝肾；熟地、山萸肉补益精血。全方补血滋阴，适合妇女常服。若证见形体消瘦，五心烦热，午后潮热者，皆属阴虚火旺，可加丹皮、地骨皮、黄柏、龟板以清热降火，滋润填精。
    2．肝郁
    [主要证候]  多年不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少色黯，有小血块，经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒。舌质正常或黯红，苔薄白，脉弦。
    [证候分析]  情志不舒，则肝失条达，气血失调，冲任不能相资，故多年不孕。肝郁气
滞，血行不畅，故经前乳胀，经行量少，色黯有块。肝郁则情志抑郁，郁而化火，则烦躁易怒。疏泄失常，则经行先后不定。舌黯红，苔薄白，脉弦，均为肝郁之象。
    [治法]  舒肝解郁，养血理脾。
    [方药]  开郁种玉汤(《傅青主女科》)。
    当归  白术  白芍  茯苓  丹皮  香附  花粉
    方中当归、白芍养血柔肝，丹皮凉血活血，香附调气解郁，白术、茯苓益脾，花粉生津清热，共奏舒肝、平肝、益脾之效。如胸胁胀满甚者，去白术，加青皮、玫瑰花、绿萼梅舒郁。梦多而睡眠不安者，加炒枣仁、夜交藤以益肝宁神。乳胀有块，酌加王不留行、橘叶、橘核、路路通。乳房胀痛有灼热感或触痛者，加川楝子、蒲公英。
    若气滞而挟瘀血者，可见小腹痛胀，经期或劳累后加重·，痛时拒按，则宜温阳化气，活血行瘀。方用少腹逐瘀汤(方见月经病·痛经》去干姜、肉桂，加丹参、香附、桂枝。
    3．痰湿    
    [主要证候]  婚后久不受孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，质粘稠，面色光白，头晕心悸，胸闷泛恶。苔白腻，脉滑。
    [证候分析]  形体肥胖为本型特征。痰湿壅阻气机，胞脉闭塞，不能摄精成孕，故婚久
不孕，月经后期，甚或闭经。痰湿内阻，升降失宜，清阳不升，故面色觥白，头晕心悸，胸闷泛恶。脾虚湿困，湿浊下注，故带下量多，质粘稠。苔白腻，脉滑，亦为痰湿内蕴之征。
    [治法]  燥湿化痰，理气调经。
    [方药]  启宫丸(经验方)加石菖蒲。
    制半夏  苍术  香附  神曲  茯苓  陈皮  川芎  共研细末为丸。
    方中半夏、茯苓、陈皮、苍术燥湿化痰，石菖蒲芳香化浊，神曲健脾消滞，香附、川芎理气和血。如经量过多，可去川芎，酌加黄芪、续断益气固肾。若心悸者，加远志以宁心。
    4．血瘀
    [主要证候]  婚久不孕，月经后期量少，色紫黑，有血块，或痛经，平时少腹作痛，痛时拒按。舌质紫黯或舌边有紫点，脉细弦。
    [证候分析]  瘀血阻于胞脉，故婚久不孕，月经后期量少或痛经。瘀血随经血下泄则经
色紫黑，有血块。瘀阻不畅，则腹痛拒按。舌黯有紫点，脉细弦为血瘀之征。
    [治法]  活血化瘀，调经。
    [方药]  少腹逐瘀汤(方见痛经)。
    [文献摘要]
    《校注妇人良方·求嗣门》：窃谓妇人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任，或宿疾淹留，传遗脏腑，或子宫虚冷，或气旺血衰，或血中伏热，又有脾胃虚损，不能营养冲任。审此，更当察其男子之形气虚实何如，有肾虚精弱，不能融育成胎者，有禀赋微弱，气血虚损者，有嗜欲无度，阴精衰惫者，各当求其源而治之。
    《医林改错·少腹逐瘀汤》：更出奇者，此方种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎。
    《医宗金鉴·妇科心法要诀》：女子不孕之故，由伤其冲任也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、崩漏等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当
细审其因，按证调治，自能有子也。    
    [医案选]
    案一  胡x x  女  31岁  工厂医务工作者  于1刃6年11月20日初诊。
    患者结婚六年同居不孕，丈夫精液检查正常。本人14岁月经初潮，向来月经延后十天左右，经色淡红，量中等，有少许血块。末次月经11月18日。今年9月份经来六小时内取子宫内膜活检，病理报告为
“分泌期子宫内膜，腺体分泌欠佳”。输卵管通水术结果“基本通畅”，但久不受孕。近三年来腰疫痛楚(经照片未发现腰椎病变)，经常头晕，疲乏，纳差，最近脱发较甚，怕冷，睡眠欠佳。二便尚调，面青白虚浮，唇淡，舌淡黯略胖，苔白，脉沉细。
    妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑，宫体前倾，较正常略小，活动，无压痛。双侧附件正常。
    诊断：①月经后期。②不孕症。
    辨证：脾肾阳虚型。
    治则：温肾健脾补血。
    处方：菟丝子25 g  淫羊藿12g  破故纸15g  川断15 g  党参15g  白术15g  当归12g  制首乌30g每天一剂。
    1977年1月29日二诊：本次月经逾期十三天。仍觉腰痛，纳呆，守前法。
    处方：菟丝子25 g  淫羊藿叶10g  桑寄生30g  金狗脊15 g  党参20g  白术15g  云苓25g  陈皮6g  当归12g
   5月4日：诊：近两个月来常服上方加减后，腰痛减轻，眠纳好转，舌淡黯，苔白微黄略腻，脉细稍弦。
    处方：菟丝子20g  淫羊藿10g  仙茅10g  金樱子18g  党参15g  白术15g  云苓25g  神曲10g
    7月30日四诊；服药后月经按时于本月20日来潮，量中等，腰痛减，但觉头晕，疲乏，健忘。守前法，稍佐以祛风。
     处方：菟丝子25g  破故纸15g  淫羊藿12g  党参25g  白术20g 炙甘草6g  当归12g  川芎6g  白芷10g  每天一剂
    10月12日五诊：前症渐见好转，但稍劳累则腰疫痛乏力，怕冷，胃纳一般，月经较前准。
    处方：淫羊藿10 g  仙茅10g  菟丝子25 g  川断12g  黄精15g  首乌15 g  鸡血藤30g  党参20g  白术20g  炙甘草6g  陈皮5g
    11月12日六诊：服上方十余剂后头晕已除，腰痛不甚，胃纳转佳，月经依期，末次月经11月6日，四天干净。舌淡胖，苔白微黄，脉弦滑略缓。仍以温肾健脾治之。    ·
    处方：菟丝子25 g  覆盆子12g  破故纸15g  淫羊藿10g  党参20g  白术15g  当归12g  艾叶10g    。
    此后，按此方加减，每月经净后服八剂，身体康复，月事以时下，至1978年3月怀孕，现已临产。《罗元恺医著选》
    案二  日本专家大石志良之妻坂本志计子教授，结婚后数年未孕，经国内外著名医生检查多次，均无疾患，查不出病因。经有关方面介绍，一九七六年夏季的一天，大石专职翻译持有关部门介绍信前来我院门诊部求余往诊。余望其形体不甚健康，面色暗滞，精神抑郁，舌苔微黄，语言清晰。问其发病之由，云：性情急躁，无故多怒，胸胁胀满，经期乳房胀痛，血量涩少，色紫暗有块，小腹坠胀，经后乳痛腹胀较轻，手足干烧；呃逆，不欲饮食，喜食清淡而厌恶油腻，大便秘结，小便短赤。诊其脉象弦涩有力。
    根据证候分析：乃属肝气郁滞，脉络不畅，疏泄失常，胞脉受阻而不孕。予以调肝理气通络之方：当归9g  赤芍9 g  川牛膝9g  川芎6g  王不留行9g  通草9g  川楝9g  皂刺3g  瓜萎9g  丹参?g  香附9so嘱服三剂。七日后又诊，症无变化，脉象如前，惟食欲不振，此因肝气乘脾，脾气不运之故，仍以前方加白术9g、山药9g以扶脾气，又服三剂。一周后又诊，据云：经期胸闷乳痛减轻，饮食增进，但腰酸痛。仍以原处方减皂刺、瓜萎，加川断9g寄生9g以补肝肾，嘱其久服为佳。
    十一九七七年其夫妇返回日本东京。在一九七八年春，大石志良来信说：他们夫妇回国以后，其夫人怀孕生一女孩，为纪念中国，借用松花江的“花”字，将这一女孩取名“大石花”，并对中国医生治好他夫人的多年不孕症表示衷心的感谢。
    此乃肝郁不孕症，是妇女最常见的疾病，也是最难医治的疾病。余通过五十余年临床验证，对此症运用该方药，故治愈。(《百灵妇科》)
     外阴及阴道瘙痒不堪，甚或痒痛难忍，或伴有带下增多等，称为“阴痒”。亦称“阴门瘙痒”、“阴蜃”等。
    本病见于《肘后备急方》及《诸病源候论》。历代妇科医籍均有记载。《外科正宗》、《疡医大全》有较详尽之外治法。
    本病多与带下有关，治疗上除内服药外，还要配合外治，并应注意卫生，增强体质，做好预防工作。
    [病因病机]
    本病发生的病因病机，主要是肝、肾、脾功能失常。肝脉绕阴器，又主藏血，为风木之脏；肾藏精主生殖，开窍于二阴；脾主运化水湿。肝经湿热或肝郁脾虚化火生湿，湿热之邪，随经下注，蕴结阴器；或感染虫蜃，虫扰阴部，发为阴痒。此外，肝肾不足，精血亏虚，生风化燥，阴部肌肤失养，亦可不荣而痒。临床常见的以肝经湿热和肝肾阴虚为多。
    1．肝经湿热  忽视卫生，或久居阴湿之地，以致湿邪虫侵入阴部，发为阴痒；或情怀
不畅，肝郁脾虚，肝郁化火，脾虚生湿，湿热蕴郁生虫，亦致阴痒。
    2．肝肾阴虚  素体肝肾不足，或年老体衰，精血亏损；或久病不愈，阴血不足，生风化
燥，阴部肌肤失常，发为阴痒。    
    [诊断要点]
    本病以前阴瘙痒为主，甚或波及后阴、大腿内侧为诊断标准。临证时要注意外阴白色病
损，如皮色变白者，要进一步检查，以明确诊断。此外，尚应排除癣证，湿疹等病变o
    [辨证论治]
    本病应从阴部瘙痒的情况及全身情况辨其原因。一般来说，湿胜作痒，常浸淫流液；热
胜作痒，常燃热或溃烂；虫淫作痒，白带增多，色、质异常，奇痒如虫爬；风寒作痒，常
局部皮肤变白；精血亏虚作痒，阴部干涩，灼热或皮肤变厚或萎缩。治疗着重调理肝、肾、
脾的功能。故要注意“治外必本诸内”的原则，采用内服与外治，整体与局部相结合进行
施治。
    1．肝经湿热
    [主要证候]  阴部瘙痒，甚则痒痛，坐卧不安，带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，其气腥臭，心烦少寐，口苦而腻，胸闷不适，纳谷不香。舌苔黄腻，脉弦数。
    [证候分析]  由于脾虚生湿，肝经郁热，湿热下注，或感染虫归，虫蚀阴中，则阴痒。
湿热下注，损伤任带，秽液下流，则带下量多，色黄如脓，或泡沫米泔样，其气腥臭，痒痛难忍，心烦少寐，坐卧不安。湿热内盛，阻于中焦，则口苦而腻，胸闷不适，纳谷不香。苔黄腻，脉弦数，为肝经湿热下注所致。
    [治法]  清热利湿，杀虫止痒。
    [方药]  萆解渗湿汤(《疡科心得集》)加苍术、苦参、白藓皮、鹤虱。
    萆薜  苡仁  黄柏  赤茯苓  丹皮  泽泻  通草  滑石
    方中苍术、苡仁健脾化湿，黄柏清下焦湿热，丹皮清热凉血，泽泻、通草、赤茯苓、滑石、萆薜清热利湿，鹤虱、苦参、白藓皮杀虫止痒。
    若肝经湿热，证见带多，阴部瘙痒，烦躁易怒，胸胁胀痛，口苦而干，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄黄，脉弦数者，方用龙胆泻肝汤(方见带下病)
    2．肝肾阴虚
    [主要证候]  阴部干涩，灼热瘙痒，或带下量少色黄，甚则如血样，五心烦热，头晕目眩，时有烘热汗出，口干不欲饮，耳鸣，腰疫。舌红少苔，脉细数无力。
    [证候分析]  肝肾阴虚，精血两亏，血虚生风化燥，则阴部干涩，灼热瘙痒。肾虚带脉失约，任脉不固，阴虚生内热，则或带下量少色黄，甚则如血样。阴虚阳亢，则五心烦数，口干不欲饮，时有烘热汗出。精血不足，清窍失养，则头晕目眩，耳鸣。腰为肾之府，肾虚则腰酸。舌红少苔，脉细数，均为肝肾阴虚之象。
    [治法]  滋肾降火，调补肝肾。
    [方药]  知柏地黄汤(方见经行口糜)加当归、白藓皮、制首乌。
    此外还有脾虚血少，证见阴部瘙痒，头昏心慌，眠差，纳呆腹胀，大便易溏，神疲乏力，脉细弦，舌质淡红，治以健脾养血，方用归脾汤(方见经行眩晕)。
    [其他疗法]
    阴痒要重视局部治疗。常用熏洗、外搽或阴道坐药。
    1．外洗方
    (1)塌痒汤(《疡医大全》)  鹤虱30g，苦参；威灵仙、归尾、蛇床子、狼毒各15g，煎汤熏洗，临洗时加猪胆汁二个更佳，每日一次，10次为一疗程，如外阴并发溃疡者忌用。
    (2)蛇床子散(《中医妇科学》)1979年版)  蛇床子、川椒、明矾、苦参、百部各10-15g，
煎汤趁热先熏后坐浴，一日一次，10次为一疗程。若阴痒破溃者，则去川椒。
    2．外搽方  适用于阴痒皮肤破损者。    ‘
    珍珠散(《中医妇科学》1979年)
    珍珠  青黛  雄黄各3g  黄柏9g  儿茶6g   冰片0。03g  共研细末，外搽用。
    3．阴道坐药
    可根据白带涂片检查的结果选用。
    [文献摘要]
    《医宗金鉴·妇科心法要诀》：妇人阴痒，多因湿热生虫，甚则肢体倦怠，小便淋漓，宜服逍遥散、龙胆泻肝汤。
    [医案选] 
    案一  一妇人胸膈不利，内热作渴，饮食不甘，肢体倦怠，阴中闷痒，小便赤涩，此郁怒伤脾肝所致，用归脾汤加山栀而愈。复因怒，患处并小腹胀痛，用小柴胡加山栀、芎、归、芍等药，痛止，用逍遥散加山栀而愈。又因劳役，患处肿胀，小便仍涩，用补中益气汤加山栀、茯苓、丹皮而安。(《校注妇人良方》)
    案二  李x x，女，35岁，已婚，1972年6月15日初诊。
    两月来，外阴部发现有红色丘疹，瘙痒不堪，甚则疼痛，抓破后分泌黄白色液体，随后可干燥结痂。如此
反复发作，以致心烦少寐，坐卧不安，并有胸闷不舒，口干且苦，小便赤涩，带多色黄等症。月经尚属正常，但经后诸症加重。刻诊经期始过，外阴奇痒，余症如前。舌质红，苔黄腻，脉滑数。此乃肝经郁火，湿热下注为患，拟清利湿热以止痒。
    处方：龙胆草、川黄柏、炒山栀各9g  生苡米30g  赤茯苓、滑石块、车前子(布包)各9g  紫草根、干虎杖各12g  地肤子、白藓皮、海桐皮各9g  6剂，水煎服。
    另用紫地丁15g，川黄柏6 e，淫羊藿叶6g，蛇床子9eo 6剂，布包，泡水，坐浴熏洗，每日二次。另以珠黄散三瓶，黄柏面6g，紫荆皮粉9B，共研匀，香油调呈糊状，摊于消毒纱布上，于临睡前敷贴患处，晨起去掉。
    二诊    (6月23日)
    经服上方，并配合外治法一周后，阴痒显减，带下亦少，外阴部原有之溃疡均已干燥结痂，未见新溃疡面。余症亦均轻减。腻苔已退，脉滑略数。
    嘱内服二妙丸，加味逍遥丸各一付，每日上、下午分服，白水送下，继用前述外治法。10天后结痂脱落，痒感消失，遂停药。于7月12日月经来潮，经后未见反复。
    按  本例外阴瘙痒，破溃流水，伴见带多质稠，口苦心烦，胸闷不舒等症，乃因肝经郁火，湿热下注所致。治以龙胆泻肝汤加减，泻肝火，利湿热，除带止痒。方中胆草、栀子、黄柏等清热郁泻肝火；赤苓、苡米、滑石、紫草根等利湿热除带下，与白藓皮、地肤子等配合并能祛风胜湿止痒。虎杖一药，清热解毒，消炎定痛、止带之力颇著，配合外治法，更能增强解毒化湿，除带止痒，愈合疮面的作用，因而获效较速。(《哈荔田妇科医案医话选》)

11．6  阴疮
    妇人阴户肿痛，甚或化脓溃疡，黄水淋沥；或阴户一侧凝结成块坚硬，或如蚕茧状者，总称“阴疮”，包括“阴肿”、“蚌疽”、“阴茧”、“阴蚀”等。
阴疮，首见于《金匮要略》：“少阴脉滑而数者，阴中即生疮”，“阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗
之，以后在妇科及外科的医籍中，均有描述。
    [病因病机]
    本病的主要机理，有热毒、寒凝两种，临床常见者以热毒为多。
    1．热毒  经行产后，忽视卫生，或阴户破损，感染邪毒；或湿热毒邪，蕴积于下，伏于肝与血气相搏，郁结成疮。
    2．寒凝  寒邪凝滞气血，瘀积于内，邪气不能外出，内陷于肌肉；或平素阳虚，气血失
畅，与痰湿凝结成块。
    [诊断要点]
    阴疮在阴户上有红肿热痛或兼有脓水淋沥，又或结块坚硬。与带下阴痒或皮肤湿疹者
不同，可资鉴别。
    [辨证论治]
    本病首先辨别寒热。红肿热痛，发病急骤，甚或脓水淋沥，或伴有全身发热者，为热为
实；肿块坚硬，不痛不痒，日久不消，形体虚赢者，多为虚寒。其次要辨善恶。疮疡溃腐，久不收敛，脓水淋沥，恶臭难闻者，多属热毒蕴郁而气血衰败之恶候。治则仍按热者清之，寒者温之，坚者消之，虚者补之，下陷者托之的原则处理。
    1．热毒
    [主要证候]  本病初期，阴户一侧或双侧忽然肿胀疼痛，行动艰难；继则肿处高起，形如蚕茧，不易消退，约3—5天便欲成脓，并易向大阴唇内侧粘膜处溃破；溃后脓多臭秽而稠，一般约经5-7天即可收口而愈，但亦有经常反复出脓而形成窦道者。当局部症状进展时，全
身会出现恶寒发热，口干纳少，大便秘结，小便涩滞。舌苔黄腻，脉沉而数等证。
    [证候分析]  热毒入侵，气血壅阻，以致阴户忽然肿胀疼痛，妨碍行动；邪热与气血搏
结，故肿处高起；由于热毒蕴结，血气蒸腐化脓，脓液多臭秽粘稠，脓毒排出后，邪热外泄，则肿退痛止；如热毒未尽，可反复出脓形成窦道。热毒与血气相争，故恶寒发热，口干便艰。苔黄腻，脉数等，为热毒炽盛之象。
    [治法]  清热解毒，活血化瘀。
    [方药]  五味消毒饮(方见带下病)加乳香、没药、赤芍、丹皮。
    方中以公英、银花、野菊、地丁、天葵清热解毒，乳香、没药化瘀止痛，丹皮、赤芍凉血活血。共奏清热解毒化瘀排脓，为治疗疮肿之要剂。
    高热肿胀，疼痛将化脓或已化脓者，可用仙方活命饮(《校注妇人良方》)。
    银花  甘草  穿山甲  皂角刺  当归尾  赤芍  乳香  没药  天花粉  陈皮  防风
    方中以银花、甘草、天花粉、防风清热解毒消风；山甲、皂刺、归尾、赤芍、乳香、没药化瘀止痛消结；贝母、白芷祛风排脓。如二便秘涩者，可加大黄、槟榔等。
    2．寒凝
    [主要证候]  肿块坚硬，皮色不变，不甚肿痛，经久不消。又或日久溃烂，搔痒出血，脓水淋沥，疮久不敛，神疲体倦，纳谷不香，心悸烦躁。舌淡嫩，苔淡黄腻，脉细软无力。
    [证候分析]  寒凝气血，故肿块坚硬，或日久溃腐；由于津液内亏，气血不足，无力托毒外出，故溃烂而血水淋枥，经久不敛。神疲体倦，纳谷不香，心悸烦躁，均为气血不足，脾胃薄弱，津液内亏之象。
    [治法]  益气养血，托毒外出。
    [方药]  托里消毒散(〈外科正宗》)。
    人参  川芎  当归  白芍  白术  黄芪  甘草  茯苓  银花  白芷  皂角刺  桔梗
    方中四君子汤补气，当归、白芍、川芎养血和血，黄芪、桔梗扶正托邪；银花、皂角刺、白芷解毒消肿。若体弱者，去白芷，倍人参。
    若阳虚寒凝，证见阴户一侧肿胀结块，不红不热，状如蚕茧，经久不消者，治当温经散寒，化痰养荣，阳和汤合小金丹治之。
    阳和汤(〈外科全生集》)。
    麻黄  熟地  白芥子(炒研)  炮姜炭  甘草  肉桂  鹿角胶
    方中重用熟地，温补营血；鹿角胶养血助阳；姜炭、肉桂温经通脉；麻黄，白芥子通阳散滞而消痰结；甘草生用，解脓毒而调诸药。全方具有温阳补血，宣通血脉，散寒祛痰之功，用于阴疽之证，犹如日照当空，阴霾自散，可化阴凝而使阳和。
  小金丹(〈外科全生集》)。
  白胶香  草乌头  五灵脂  地龙  木鳖子  乳香  没药  麝香  墨炭 归身
  方中诸药芳香温化寒瘀，和经通络，能消散肿块，为临床常用的成药。
  [文献摘要]
    《校注妇人良方》：妇人少阴脉数而滑者，阴中有疮，名曰蜃，或痛或痒，如虫行状，脓水淋沥，亦有阴蚀几尽者，皆由心神烦郁，脾胃虚弱，气血流滞耳，内当补心养胃，外以药敷洗乃可。
    《医宗金鉴·外科心法要诀》：妇人阴疮系总名，各有形证各属经……阴肿劳伤血分成，阴蚀胃虚积郁致。
    《医宗金鉴·妇科心法要诀》：蜃蚀成疮浓水淋，时痛时痒若虫行，少腹胀闷溺赤涩，食少体倦晡热蒸，四物柴栀丹胆草，溃腐逍遥坠补中。
    [医案选]    
    案一  一产妇素有肝火患此，内溃痒痛，食少热渴，小水淋沥，用加味逍遥散，加味归脾汤兼服，间以芦荟丸，外以鹤虱草煎洗而愈。(《校注妇人良方》)
    案二  陆x x  女  29岁
    去年12月曾患盆腔炎，经中西医结合治疗而愈，前四天月事方尽，而耻骨部又起颗作痒。翌日阴部肿
痛，全身发烧，曾在某医院用链霉素、合霉素治疗，未能控制。
    检查：左侧大阴唇肿胀，皮色微红，并可扪及4cmx2咖之肿块，质较硬，有压痛；右侧阴唇部有一黄豆大颗粒，表皮破损；纳谷不馨，二便尚可，苔薄白质红，脉弦略数。
    谅由经潮之后，将息失宜，感染湿毒，聚于肝络而成阴茧，兹拟清化，配以外治。
    1．金黄散，浓茶调敷左侧大阴唇，一日三次。
    2．黄连膏，外搽右侧阴唇破损处，一日三次。
    3．龙胆草3S  黄芩5 g  黑山栀10g  木通3S  泽泻10g  车前子10g  银花12g  赤芍10g柴胡2g  生地10g  生甘草2g
    治疗经过：五天后，在阴唇患处有÷黄豆大溃破，流脓不多，疼痛仍甚，左腹股沟淋巴结肿痛，全身伴有恶寒发热，口干食少，苔薄黄质红，脉弦数，小便黄热，平素白带甚多，还系湿热充斥于下，改服清火解毒利湿之剂。
    1．紫地丁30S  连翘10 8  赤芍10g  黑山栀10g  丹皮6g  川柏6g  泽泻10g  知母6g木通3S  六一散(包)12S  车前子10g
    2．疮口掺五五丹，外盖黄连油膏纱布。
    治疗六天，疮口脓水减少，改用九一丹。再两天，脓水已净，外掺黄连粉
和外科医案医话集》)

11·7  阴吹
    妇女阴道中时时出气或气出有声，状如矢气，谓之“阴吹”。
  ·本病最早载于《金匮·妇人杂病脉证并治篇》。唐、宋均承袭《金匮》所论。迄至明清，又提出气虚痰饮等论点，丰富了本病内容。    
    [病因病机]
    本病主要是胃气下泄，不循常道，逼走前阴，其原因有三：
    1．’腑气不通  胃腑燥实，谷道欠通，胃气下泄所致。正如尤在泾注《金匮要略心典》所说：“大便结而不通，是以阳明下行之气，不得从其故道，而乃别走旁窍也。”
    2，气虚  脾胃虚弱，中气不足，脾虚气弱，运行无力，腑气失循常道。《医宗金鉴·妇科心法》说：“若气血大虚，中气下陷者，宜十全大补汤加升麻、柴胡以升提之。”    ．
    3．痰湿  脾胃薄弱，素有痰饮蓄积，蟠居中焦，浊邪相干，谷气不能上升清道，反而下
泄。或痰湿下注，气随湿下，亦致阴吹。
    [辨证论治]
    若大便秘结，腹部作胀者，为腑气不通证；大便通畅，肢疲乏力者，为气虚证；大便通畅，脘痞痰多者，为痰湿证。在治疗上调理脾胃较为重要，可按各证型分别论治。
    1．腑气不通
    [主要证候]  阴吹较剧，大便干燥秘结艰行，口干烦热，腹部胀气。舌苔黄腻，脉弦滑。
    [证候分析]  阴吹由于大便秘结干燥所致，腑气下行，胃气下泄，逼走前阴所致。口干
烦热者，乃胃腑燥结。腹部胀气者，亦由腑气不行之故。脉舌均为阳明燥实，腑气不通之
象。
    [治法]  润燥通便。    
    [方药]  麻仁丸(方见产后大便难)。
    2．气虚
    [主要证候]  阴吹时断时续，时甚时微，关昏神疲，四肢乏力，倦怠嗜卧，胃脘痞闷，或有小腹下坠。舌淡，苔白，脉细弱。
    [证候分析]  气虚阴吹，故时断时续，时甚时微，气虚则营血不足，常见头昏不已；气虚脾弱，故四肢乏力，倦怠，嗜卧之症；脾胃失和，则胃脘痞闷；气虚下陷，故小腹下坠。舌淡苔白。脉细弱者，乃气血俱虚之象。
    [治法]  益气升清，调理脾胃。
    [方药]  补中益气汤(方见月经先期)。
    3．痰湿
    [主要证候]  阴吹而带下增多，色白质粘腻无臭，胸闷脘痞，口腻痰多，舌苔黄白腻，脉细滑。
    [证候分析]  痰湿下注，气随湿下，则带多阴吹；痰饮阻塞中焦，则胸闷脘痞，口腻痰多。舌苔腻，脉细滑，均为痰湿之象。
    [治法]  化痰燥湿，健脾和胃。
    [方药]  桔半桂苓枳姜汤(《温病条辨》)加白术、苡仁。
    桂枝  茯苓  生姜  橘皮  制半夏  枳实
    方中桂枝、茯苓温化痰饮；二陈汤燥湿化痰；生姜散寒温中；枳实泄下除痰；再加白术、苡仁等健脾利湿之品，使痰饮化而脾胃健。若偏于湿热，证见带下量多，色黄或黄白质粘有臭，可于本方去桂枝、生姜；加入黄柏、萆薜等品。
    [文献摘要]
    《金匮心典》：阴吹，阴中出声，如大便矢气之状，连续不绝，故曰正喧。谷气实者，大便结而不通，是以阳明下行之气不得从其故道，而乃别走旁窍也。
    [医案选]
    于X X，女，38岁，已婚，1973年7月12日初诊。
    阴吹而正喧，迄已三月余，初不肯告人，亦不敢会客，后发作益频，日数次至数十次不等，发则连续不断，声如矢气，遂由其夫伴来求治。刻诊面色萎黄，神疲倦怠，腰疫膝软，气短声微，便溏溲频，带．下清稀量多，脉象沉细无力。诊为脾肾两虚，中气下陷。《医宗金鉴》谓：“气虚下陷大补治，升提下陷升柴添。”予补中益气汤加味。    
    处方：党参、黄芪各15 g  白术9g  陈皮6g  炒杜仲、川续断、当归各9g  炮姜炭6g  乌贼骨9g  绿升麻、软柴胡、炙甘草各4．5g  3剂，水煎服。
    外用：蛇床子9g  黄柏6g  吴茱萸3g  3剂，布包，泡水，坐浴洗。
    数月后其夫来访，谓服药三剂，阴吹即减，再三剂而愈。守方服至二十余剂，并坚持外用熏洗药，带下亦止，精神体力均见恢复，迄未再犯。
    按：阴吹是妇女阴道有气排出，并带声响的一种疾病。其作为一个症状，也可伴随其他疾病出现，一般并不严重。作为主症出现时，则往往簌簌作响，连续不断，患者虽隐忍不肯告人，但因精神负担沉重，常能加重其它疾病。本病始见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》。如说：“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之。”说明本病的成因，是由于谷气实，胃气下泄所致。但谷气实如何能引起阴吹，诸家解释不一，因而对猪膏发煎的作用机理也就产生了不同看法。(良方大全》引程云来说：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，则气得上下，今胃中谷气实则肠胃虚，虚则气不得上下而肾又不能为关，其气但走胞门而出于阴户。膏发煎者，导小便药也，使其气以化小便，则不为阴吹之证也。”萧慎斋对这种解释颇不以为然，他认为：“夫人谷气，胃中何堂一日不实，而见阴吹之证者，未之尝闻。”但他也并未谈出所以然的道理，因此主张“千百年之书，其阙疑可也。”至于认为猪膏发煎为“导小便药”的，尚有李时珍，吴谦等，他们大都是从猪膏发煎尚能治黄疽这一点推测而来，恐难为训。尤在泾则认为：“谷气实者，大便结而不通，是以阳阴下行之气，不得从其故道，及别来旁窍也。猪发膏煎润导大便，便通气自归矣。”其说是较有道理的。
    阴吹与矢气相似，发病有虚实之别。实者多因热结肠胃，煎熬津液，致使大肠津枯，血脉不利，络中血瘀，大便不下，肠腔变窄，以致胃中浊气不行不畅，别走旁窍，发出声音，遂成为阴吹而正喧。方用猪膏润燥，乱发消瘀，合奏滋润通便，利血脉之效，以促使肠胃机能的恢复。从临床所见，本证多兼见口渴思饮，大便秘结，小腹急满等症状。除用猪膏发煎外，也可应用脾约丸化裁，以使便通气自归，并配合坐浴熏洗药资助治疗。
    阴吹虚证，多由于素体脾弱，不慎卫生，复因操劳过度，房室不节，以致气血亏虚，中气下陷所致。临床并见体弱无力，腰肢酸软，面白气短，大便溏薄等症，可用十全大补汤，益气养血，升提中气。因此，同为阴吹而虚实殊异，治疗宜详为分辨，方不致误。(《哈荔田妇科医案医话选))
